Медикаментозное лечение - первичная артериальная гипертензия у детей и подростков
Медикаментозное лечение начинают при недостаточной эффективности названных лечебно-оздоровительных мероприятий. Назначают его больным в условиях стационара с ежедневным измерением артериального давления каждые 3 ч (или 2 раза в день — утром и в период максимального его повышения).
Важным элементом в лечении является последовательное подключение лекарственных средств согласно стадии заболевания. В связи с тем что при первичной артериальной гипертонии IA и 1Б стадии медикаментозное лечение должно быть направлено на ликвидацию невротических явлений, нормализацию нервных процессов, следует отдавать предпочтение классическим средствам седативного характера, улучшающим сон, снимающим чувство страха, напряжение. Начинать медикаментозное лечение надо с препаратов брома, валерианы, мепробомата. Последний назначают внутрь по 0,2 г 2—3 раза в сутки. Курс лечения 1 — 1,5 мес с постепенным снижением дозы. 2% раствор натрия бромида применяют по десертной или столовой ложке 2—3 раза в день. При выраженной возбудимости целесообразно перед сном назначать снотворные препараты — фенобарбитал по 0,075—0,1 г, барбамил по 0,15 г на прием. При отсутствии эффекта от вышеперечисленных средств используются большие транквилизаторы: триоксазин по 0,3—0,5 г 2 раза в день, седуксен по 0,0025— 0,005 г 2—3 раза в день. Длительность приема указанных медикаментов составляет 3—4 нед. Данные средства уменьшают возбудимость коры и подкорковых отделов головного мозга (лимбической системы, гипоталамуса), вызывая как седативный, так и легкий гипотензивный эффект.
При наличии хронической инфекции и признаков аллергии таким больным показана неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами (димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин). Назначаются последние в течение 1,5—2 нед. разовая доза димедрола детям старшего возраста составляет 0,015—0,03 г, пипольфена 0,01—0,015 г, супрастина 0,015—0,02 г- применяются 2—3 раза в день.
В связи с тем что антигистаминные препараты являются гаптенами и при длительном употреблении могут вызвать выработку антител, особенно при повышенной аллергической настроенности организма, показана замена их друг другом каждые 4—5 дней.
При упорной головной боли, головокружении и других симптомах повышения внутричерепного давления методом выбора должен быть магния сульфат, 25% раствор которого вводится внутримышечно с 2% раствором новокаина в возрастной дозировке (1 мл на год жизни ребенка, не более 10 мл), всего 10—15 инъекций.
В последние годы появились сведения о саногенетическом подходе к лечению детей и подростков с начальными стадиями первичной артериальной гипертонии. Сущность его состоит в активации физиологических адаптационных механизмов, в частности депрессорной системы.
Так, Р. П. Юмашева и соавторы (1978) в качестве стимуляторов депрессорных механизмов предлагают комплекс лечебных мероприятий — оксигенотерапию, лечебную физкультуру, аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин, кофеин и эфедрин в малых дозах. При первичной артериальной гипертонии IA и 1Б стадии они рекомендуют: экстракт валерианы по 0,02—0,04 г 3 раза в день в течение 1 мес. димедрол по 0,02 г или диазолитин но 0,1 г 2—3 раза н день в течение 2 под, кислородный коктейль 0,5 л 1 раз в день 2—3 пол. назальный электрофорез по методу Касселя с 2% раствором кальция хлорида, 5% раствором магния сульфата и 5% раствором аскорбиновой кислоты 10— 15 сеансов, лечебную физкультуру.
Комплекс указанных средств оказывает положительное воздействие па деятельность структур мозга и вызывает снижение артериального давления.
При отсутствии положительного эффекта больным с повышенным давлением (IA, 1Б стадии) без выраженной тахикардии в лечебный комплекс включаются кофеин бензоат натрия в таблетках по 0,2 г утром ежедневно в течение 2—3 нед, эфедрин в виде 5% раствора по 0.1 мл в каждый носовой ход методом электрофореза через 10— 15 мин после приема кофеина в течение 2—3 нед.
Кофеин и эфедрин в малых дозах при длительном применении, по мнению авторов, способствуют улучшению гемодинамики и снижению артериального давления.
Отсутствие положительного терапевтического эффекта при лечении детей и подростков с первичной артериальной гипертензией путем организации надлежащего режима питания, седативной терапии, оксигено- и витаминотерапии служит показанием к использованию гипотензивных препаратов — анапрплина, тразикора, вискена и др. Гипотензивною действие их обусловлено блокадой бета-рецепторных структур миокарда и сосудистой стенки, сопровождающейся уменьшением сердечного выброса (ударного и минутного объемов сердца), частоты сердечных сокращении, повышением сосудистого тонуса и периферического сопротивления. Изложенные свойства послужили предпосылкой для применения этих препаратов у детей и подростков в начальных стадиях гипертонической болезни, сопровождающейся признаками гиперкинетического типа циркуляции кровообращения, при так называемых гиперадревергических формах гипертонической болезни, характеризующейся симптомами повышенной активности симпатической нервной системы. Положительное действие пропранолола отмечено при лечении гипертонической болезни, сопровождающейся повышенной активностью ренина. На это указывают отечественные и зарубежные авторы (Е. В. Эрина, 1973- Ю. Д. Шульга, Л. П. Белинская, 1977- D. Polter с соавт., 1977, и др.), применявшие бета-адренергические средства у взрослых больных. Однако наибольшее признание они (в качестве монотерапии) получили при ранних стадиях гипертонической болезни (F. Labhardt, Н. Neulaner, 1975).
Некоторые исследователи считают, что бета-адреноблокаторы можно назначать не только больным с высоким давлением, но также детям и подросткам, у которых еще нет четкого повышения артериального давления, но уже наблюдается гиперкинетический тип кровообращения.
Бета-адреноблокаторы целесообразно использовать в условиях стационара с подбором индивидуальной дозы. Исходная доза анаприлина для детей (1 мг/кг массы в сутки) может постепенно повышаться каждые 2—7 дней до получения положительного эффекта. Терапевтическая доза колеблется от 1 до 15 мг/кг массы (S. Н. Tauler, 1976- D. Gill с соавт., 1976- D. Polter с соавт., 1977). Продолжительность курса 2—3 мес под контролем самочувствия больных, пульса и артериального давления.
По данным Е. А. Надеждиной (1975), суточная доза обзидана составляет 0,5—2 мг на 1 кг массы ребенка, вискена — от 6 до 20 мг в сутки в зависимости от реакции организма. Длительность курса лечения — 4—8 нед. Она зависит от изменения артериального давления, самочувствия ребенка, наличия отрицательных реакций. Проводимое лечение требует тщательного контроля за состоянием гемодинамики. Наиболее выраженное действие анаприлина, проявляющееся снижением артериального давления, уменьшением частоты пульса, сердечного выброса за счет ударного объема сердца, наблюдается чаще всего на 1 — 2-й неделе лечения. М. С. Кушаковский (1977) предлагает адекватность выбранной дозы лекарственного средства проверять реакцией сердечно-сосудистой системы на перемену положения тела (из горизонтального в вертикальное). Отсутствие выраженной тахикардии при переходе в вертикальное положение является показателем отсутствия адренергического дефицита, правильно подобранной дозы и патогенетически направленной терапии.
У некоторых больных могут ухудшаться самочувствие, нарушаться сон, появляться головная боль, диспептические явления, брадикардия, аллергические высыпания на коже и др. Наличие побочных реакций требует уменьшения дозировки или временной отмены препарата. Противопоказанием к назначению лекарственных средств бета- адренергического действия являются указания в анамнезе на респираторные аллергозы (бронхиальная астма, астматический бронхит, аллергические риниты и другие виды аллергозов), расстройство кровообращения выраженной степени, удлинение атриовентрикулярной и синоаурикулярной проводимости.
Среди медикаментозных средств, применяющихся в терапии гипертонической болезни, важное место занимают алкалоиды раувольфии змеевидной (резерпин, аймалин, аймалпцин, аймалинин, раувольфин, серпин и др.). Гипотензивное действие их обусловлено подавлением симпатической вазомоторной активности на уровне гипоталамуса, продолговатого мозга. Они влияют на высвобождение катехоламинов во всех органах и тканях, иннервируемых симпатическим отделом вегетативной нервной системы, нарушая процессы связывания норадреналина в постганглионарных симпатических волокнах. Кроме того, резерпин является «большим» транквилизатором, снимающим напряжение, удлиняющим сон, что имеет значение при лечении больных первичной артериальной гипертензией в молодом возрасте.
Хорошо изучен характер гемодинамических сдвигов при использовании резерпина. Последний отчетливо снижает общее периферическое сопротивление, мало изменяет минутный объем сердца и умеренно урежает частоту сердечных сокращений. Резерпин в комбинации с дигиталисом повышает порог дигиталисной интоксикации, ограничивает положительный инотропный эффект сердечных гликозидов (М. С. Кушаковский, 1977).
По данным Н. А. Ратнер, Ю. Д. Вадковской, С. К. Киселевой (1958) и других, резерпин улучшает почечное кровообращение, увеличивает почечный кровоток, уменьшает сопротивление в почечных сосудах, улучшает фильтрационную способность почек. Указанные свойства позволяют использовать данное средство при гипертонии, возникшей как проявление диффузного гломерулонефрита, и при системных поражениях соединительной ткани (узелковый периартериит, волчаночный нефрит).
В настоящее время в кардиологической практике применяются следующие препараты из корня раувольфии змеевидной: раунатин, раувазан (таблетки по 0,002 г), содержащие сумму алкалоидов растения. Венгерской Народной Республикой выпускается рауседил (аналогичный резерпину препарат) для парентерального введения (ампулы с 0,1 и 0,25% раствором).
Препараты раувольфип показаны больным гипертонической болезнью IIА (лабильной) и IIБ (стабильной) стадии при отсутствии эффекта от применения других средств. Назначаются они и при гипоренинных фо«рмах гипертензии. Более мягким гипотензивным действием обладает раунатин, с которого и рекомендуется начинать лечение. Оптимальная его доза 4—6 мг в сутки. Эффективнее назначать раунатин вместе с мочегонными средствами тиазидового ряда (гипотиазидом). При отсутствии улучшения назначается резерпин по 0,3—0,5 мг в сутки.
Детям в возрасте б—12 лет лечение резерпином начинают с дозы 0,1 мг 1 — 2 раза в сутки, старше 12 лет — 0,1 мг 2—3 раза в сутки. Доза увеличивается постепенно до получения положительного эффекта.
О положительном действии резерпина при лечении детей и подростков с первичной артериальной гипертензией сообщает А. Г. Думнова (1971). Наиболее благоприятные результаты отмечены у больных с повышением систолического и нормальным диастолическим давлением. Автор указывает па строго индивидуальный подход в подборе дозы резерпина. После получения стойкого гипотензивного эффекта последняя постепенно снижается до поддерживающей (0,1—0,2 мг в сутки) и прием препарата продолжается в течение 1—3 мес. Лечебное действие его наступает постепенно.
Назначение препаратов раувольфин в умеренных дозах не сопровождается тяжелыми побочными явлениями, однако могут наблюдаться брадикардия, головокружение, ортостатизм, слабость, набухание слизистой оболочки носа, метеоризм, депрессия. Такие осложнения чаще бывают при применении лекарственных средств в повышенной дозировке (Е. В. Эрина, 1973- М. С. Кушаковский, 1977- J. Rage с соавт., 1976, и др.). Вместе с тем резерпин противопоказан больным, имеющим указания в анамнезе на наличие язвенпой болезни, гастродуодепита.
Появление признаков депрессии служит показанием к немедленной отмене препаратов раувольфии. Следуем указать, что ионотерапия резерпином не всегда эффективна.
Задержка натрия, увеличение массы тела, появление отеков вызывают необходимость комбинированного применения резерпина с препаратами диуретического ряда, потенцирующими друг друга.
При возникновении брадикардии назначают апрессин. Д. А. Шишманов (1972) считает это сочетание наиболее благоприятным. Суточная доза апрессина составляет 1— 3 мг на 1 кг массы тела.
К. Zollner с соавторами (1977) при лечении гипертонии в детском возрасте предпочтение отдает комбинации различных гипотензивных средств. При этом следует учитывать их воздействие на различные звенья патогенеза, взаимное потенцирование. Терапия должна быть подобрана так, чтобы удерживала давление на низких цифрах с наименьшим побочным действием.
В случае отсутствия эффекта от применения бета-адреноблокаторов или препаратов раувольфии в виде монотерапии или в сочетании с салуретиками в достаточной дозировке подключают другие гипотензивные средства преимущественно центрального действия — альдомет, допегит, пресинол (метилдофа). Метилдофа известен в литературе как энзимный блокатор, так как обладает способностью тормозить активность декарбоксилазы — фермента, катализирующего превращение дофа в дофамин, являющегося предшественником норадреналина. Имеются сведения, что препарат тормозит синтез катехоламинов, вызывает истощение их в депонируемых отделах. По современным представлениям основную роль в действии метилдофа играет его превращение в метилдофамин, затем в метилнорадреналин. Последний взаимодействует с адренергическими рецепторами, но значительно слабее, чем норадреналин, что дало основание назвать его «ложным» медиатором. Метилдофа снижает тонус сосудов, общее периферическое сопротивление, незначительно уменьшает минутный, ударный объем крови и частоту сердечных сокращений. Препарат хорошо переносится больными, оказывает седативный эффект- не влияет на клубочковую фильтрацию. Возможное снижение почечного кровотока обусловлено понижением артериального давления (Г. А. Глезер с соавт., 1969).
Некоторые авторы (J. М. Loggie, 1971- D. Gill с соавт., 1976- К. Zollner, 1977- A. Munor с соавт., 1977) применяли метилдофа в детской практике при лечении больных со
стойкой гипертензией. Наряду с положительным терапевтическим действием J. М. Loggie (1971) отмечал у нескольких детей выраженную ортостатическую гипотонию, сонливость, обложенность языка, увеличение молочных желез, что требовало уменьшения дозы препарата. В качестве побочного действия D. Gill с соавторами (1976) наблюдал депрессию и сонливость, которые исчезали в процессе лечения даже без снижения дозы. При длительном применении отмечаются увеличение объема циркулирующей плазмы, задержка натрия, воды. М. С. Кушаковский (1У77) указывает на появление при лечении большими дозами метилдофа у взрослых побочного эффекта иммунологического типа, проявляющегося положительной реакцией Кумбса, развитием гемолитической анемии, возникновением артральгий, миальгий, кожных высыпаний, гипертермии. Указанные осложнения бывают очень редко, наблюдаются при длительном применении препарата и требуют определенной тактики врача в плане лечения и контроля за показателями периферической крови, иммунологическими показателями и состоянием функции печени.
Согласно рекомендации Е. В. Эриной, взрослым и подросткам назначают вначале небольшие дозы метилдофа (от 0,25—0,5—0,75 г в сутки), затем ее увеличивают каждые 2—3 дня на 0,25—0,5 г до получения достаточного терапевтического эффекта. Суточная доза составляет 1,5—2 г. Гипотензивное действие лекарственного средства начинает проявляться через 3—5 ч (иногда позднее). Устойчивый гипотензивный эффект отмечается на 2—5-е сутки.
Суточные дозы для детей также очень варьируют и составляют от 10 до 50 мг на 1 кг массы тела. Длительность применения различная. Она зависит от переносимости, стойкости повышения артериального давления и др.
В связи с возможным увеличением объема циркулирующей плазмы, задержкой натрия и воды альдомет желательно комбинировать с гипотиазидом или другими диуретиками. Препарат может вызвать умеренную ортостатическую гипотонию, в связи с чем его не стоит комбинировать с гуанетидином.
Преходящий характер побочных действий, постепенное снижение артериального давления, отсутствие серьезных влияний при умеренных дозировках на сердечно-сосудист-
тую систему и другие органы позволяют рекомендовать данное средство при лечении детей и подростков.
При стойком повышении артериального давления применяют комбинации бета-блокаторов, препаратов рауволъфии с апрессином (гидралазином). Механизм действия последнего окончательно не изучен. По данным некоторых исследователей (Ю. Д. Шульга, Л. П. Белинская, 1977- М. С. Кушаковский, 1977, и др.), он относится к периферическим вазодилятаторам и является уникальным гипотензивным средством, вызывающим понижение артериального давления путем непосредственного прямого расслабления гладкой мускулатуры кровеносных сосудов (преимущественно артериол) и снижения общего периферического сопротивления независимо от причин, способствовавших сужению артериол. Однако гипотензивный эффект препарата в значительной степени нивелируется рефлекторным возбуждением симпатического отдела вегетативной нервной системы, приводя к увеличению ударного объема крови, учащению частоты сердечных сокращений и повышенному выбросу ренина в кровь. Поэтому апрессин необходимо сочетать (для защиты сердца от избыточного адренергического влияния) с бета-блокаторами или резерпином и (для стимуляции выведения натрия и воды) с гипотиазидом или другими салуретиками.
Начинать лечение рекомендуется с применения 12.5 мг апрссина и 10 мг анаприлина 3—4 раза в день, комбинируя с 25—50 мг гипотиазида. Через 2—4 дня разовую дозу апрессина можно увеличить до 25—30 мг, анаприлина (при необходимости) — до 80—100 мг в сутки.
После получения необходимого эффекта дозы гидралазина и анаприлина могут быть снижены а гипотиазид назначается в виде прерывистого курса (каждый 4—6-й день) При указанной комбинации не отмечено выраженного отрицательного действия даже при очень длительном (месяцы, годы) применении лекарственных средств.
Отсутствие эффекта от приведенной выше дозировки и комбинации требует подключения в лечебную схему еще одного препарата — гуанетидипа и др. Применяя у детей и подростков апрессин в умеренной дозе без сочетания с другими «защитными» средствами, J. М. Loggie (1971) отметил неприятные побочные явления в виде тахикардии, головной боли, рвоты. A S. Munir с соавторами (1977) наблюдал снижение артериального давления у детей с
симптоматической гипертонией в результате гидронефроза при сочетанном применении гидралазина и метилдофа.
