Ингибиторная гемофилия
Ингибиторная гемофилия это появление аллоантител к антигемофильному глобулину, нарушающих его прокоагулянтную активность и поэтому их называют ингибиторными или ингибитором коагуляционного фактора VIII. Появление таких антител есть тяжелым осложнением гемофилии А. При появлении ингибитора у больного гемифилией А эффективность заместительной терапии при геморрагиях существенно снижается или полностью отсутствует. Сейчас нет способов профилактики ингибиторной гемофилии, а существующие схемы лечения имеют немало технических ограничений. Кроме того, подобные протоколы лечения не стандартизованы, очень дорогие, а в ряде клинических ситуаций низкоэффективны.
Ингибиторы появляются примерно у 30% детей с тяжелой гемофилией А, регулярно применяющих концентраты антигемофильного глобулина Наиболее часто ингибиторная форма гемофилии обнаруживается у детей до 5 лет. У пациентов, страдаюших гемофилией В, частота появления ингибиторов в 10 раз меньше (3%) .
Диагностика ингибиторной гемофилии
Как и при неосложненном течении гемофилии А, при исследовании гемостаза у больных с наличием ингибитора к коагуляционному фактору VIII обнаруживаются удлинение времени коагуляции в АПТВ/АЧТВ, нарушение каолинового, кефалинового теста и ряда других методик, оценивающих утренний механизм коагуляционного каскада, а протромбиновый, тромбиновый, лебетоксовый тесты не изменены (при нормальной белково-синтетической функции печени). Однако в тестах смешивания с нормальной плазмой, основанных на стимуляции внутреннего механизма коагуляции (АПТВ/АЧТВ), не происходит нормализация времени свертывания.
Титр ингибиторов коагуляционного фактора VIII измеряют методом, описанным Carol К. Kasper.
Лечение ингибиторной гемофилии
Лечение кровотечений у гемофиликов с ингибиторами часто становится дорогим, сложным, а в ряде случаев совершенно неэффективным. Наиболее результативное лечение — профилактическое применение концентрата FVIII:С — при ингибиторной гемофилии должно быть прекращено, поскольку в большинстве клинических ситуации этот метод лечения не оказывает должного эффекта, что легко проверить, изучив период полужизни коагуляционного фактора VIII. Для профилактики геморрагий он является бесполезным, поскольку ингибитор очень быстро инактивирует введенный концентрат, а в ряде ситуаций и вредным, поскольку стимулирует продукцию аллоантител.
При наличии аллоантител к FVIII:С в большинстве клинических ситуаций у больных гемофилией решаются три задачи: остановить кровотечение, подготовить больного к операции, удалить ингибитор из крови.
Реализация задачи №1 (остановка кровотечения). Большинство пациентов с ингибиторной гемофилией и высоким иммунным ответом практически не поддаются лечению, поскольку скорость инактивации FVIII:С из вводимого концентрата весьма высока, однако такие больные неплохо отвечают на концентраты факторов протромбинового комплекса (FEIBA), рекомбинантный активированный фактор VII ( эптаког-альфа, NovoSeven и «Коагил») и препараты, полученные из крови животных (свиной коагуляционный фактор VIII, не зарегистрирован в РФ). Наибольшее распространение получил активированный концентрат факторов протромбинового комплекса — FEIBA, который при наличии ингибиторов коагуляционного фактора VIII назначают в дозе 50—100 ME 2 раза/сутки. Продолжительность действия эптакога-альфа невелика, примерно 2—3 ч, поэтому его назначают по 90—120 мкг/кг, а затем повторяют такие же дозировки через каждые 2—3 ч 1-3 суток.
Реализация задачи №2 (подготовка к хирургической операции). Плановые операции при ингибиторной гемофилии откладывают до осуществления элиминации ингибитора индукцией иммунной толерантности. При невозможности задержки хирургического вмешательства, а также в неотложных клинических ситуациях у пациентов, имеющих низкий иммунный ответ, можно повысить дозировку и кратность применения концентратов FVIII:С, а также важно контролировать уровень коагуляционного фактора VIII через 2, 4, 8 ч после применения и перед очередной инфузией концентрата). В случаях низкой эффективности применения высоких дозировок антигемофильного глобулина следует использовать шунтирующие препараты.
Видео: MaxLoboduk Gemofilia
Реализация задачи №3 (элиминация ингибитора). Наибольшую эффективность для элиминации ингибиторов коагуляционного фактора 8 имеют различные протоколы индукции иммунной толерантности при ингибиторной гемофилии.
Прогноз
При достаточной терапии и своевременной элиминации ингибитора путем проведения иммунной толерантности прогноз при ингибиторной гемофилии благоприятен. При появлении ингибитора у больных часто развиваются угрожающие жизни геморрагии после травм, операций и родов, а также формируется системная деформация скелета вследствие прогрессирования гемофилической артропатии.
