Острые лейкозы - гемобластозы

Распространенность.
Острые лейкозы распространенны повсеместно, в разных странах среднегодовой показатель заболеваемости колеблется от 1,8 до 4,3 на 1000000 населения. У взрослых 80% острых лейкозов составляет их миелобластный вариант, у детей до 90% случаев приходится на острый лимфобластный лейкоз.
Клиническая картина.
В течение острого лейкоза можно выделить 3 стадии: начальную, стадию выраженных клинических проявлений и терминальную. Начальные проявления заболевания не имеют патогомоничных признаков.
Варианты начальной стадии.
Можно выделить следующие варианты начала острого лейкоза:
1.Острое начало — наблюдается у 50% больных и характеризуется высокой температурой тела (иногда с ознобами), выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глотании, болями в животе. Такое начало заболевания, как правило, трактуют как грипп, ангину, ревматизм, острое респираторное заболевание-
2. Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями - наблюдается у 10% больных и характеризуется профузным кровотечением различной локализации (носовым, желудочно-кишечным, церебральным и др.)-
3. Медленное начало характеризуется развитием неспецифического симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфатических узлов, умеренными геморрагическими проявлениями и появлением небольших геморрагии на коже в виде «синяков»-
4.Бессимптомное (скрытое) начало — наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как правило, значительных изменений не обнаруживается, правда, иногда у некоторых больных целенаправленное исследование может выявить незначительное увеличение печени и селезенки. Заболевание выявляется при случайном исследовании периферической крови (при заполнении санаторно-курортной карты, прохождении медицинского осмотра при оформлении на работу и т.д.).

Стадия развернутой клинической картины.
Стадия развернутой клинической картины острого лейкоза — развивается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачественных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль.
Клиническую симптоматику развернутого периода можно сгруппировать в 5 основных синдромов:
•    гиперпластический-
•    геморрагический-
•    анемический-
•    интоксикационный-
•    иммунодефицитный.
Гиперпластический синдром обусловлен лейкемической инфильтрацией тканей.
Лейкемическая инфильтрация — основной компонент заболевания, и она может произойти во всех органах и системах организма. В ротовой полости лейкозная инфильтрация с последующим некротическим распадом может создать картину гипертрофического гингивита, язвенно-некротического стоматита, тонзиллита.
Лейкемическая инфильтрация лимфатических узлов дает лимфоаденопатию, которая для острого лейкоза не является характерны симптомом (наблюдается чаще у детей, у взрослых больных - в 30-35 % случаев). Лимфатические узлы при остром лейкозе плотные, безболезненные, лишь при присоединении воспалительного процесса они становятся болезненными.
Селезенка и печень так же, как и лимфатические узлы, подвергаются лейкемической инфильтрации лишь у 25 % больных острым лейкозом. Селезенка плотная, безболезненная только в случаях присоединения периспленита или при возникновения инфарктов становится болезненной. Печень увеличивается почти у всех больных, но незначительно — обычно всего на 1-2 см.
Сердечно-сосудистая система
Лейкемическая инфильтрация сердца при остром лейкозе определяется редко. Ее клиническими проявлениями могут быть тахикардия, аритмии, Диффузные изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса по данным ЭХО-КГ
Дыхательная система
В легких лейкозные разрастания могут симулировать очаговые специфические и неспецифические изменения. Лейкемические пневмонии не поддаются антибактериальной терапии. Нередко лейкозные разрастания возникают на плевре и напоминают картину сухого плеврита. В терминальной фазе заболевания иногда они переходят в геморрагический экссудативный плеврит.
Желудочно-кишечный тракт
Очень часто при острых лейкозах поражается желудочно-кишечный тракт. Изменения, наблюдаемые в кишечнике, напоминают изменения при брюшном тифе, дизентерии. Лейкемическая инфильтрация может произойти в любом отделе желудочно-кишечного тракта и в зависимости от степени выраженности и месторасположения явиться причиной развития анорексии, отрыжки, геморрагического поноса и, наконец, «острого живота» (инфильтрирующий аппендицит, кишечная непроходимость).
Мочеполовая система
Иногда начало болезни связывают с гематурией, метроррагией, меноррагией или, наоборот, аменореей. Клиницисты старой школы  обращали внимание на приапизм, рассматривая его как выраженный симптом лейкоза. Этот симптом причиняет больным мучительные боли. Он обусловлен лейкемической инфильтрацией и развитием лейкоцитарных тромбов в кавернозных пространствах. Лейкемическая инфильтрация яичек встречается при всех острых лейкозах, но чаще при лимфобластных. Инфильтраты могут возникнуть и в почках, что может привести к почечной недостаточности вплоть до анурии.
Кости и суставы
Уже в начале болезни определенная часть больных отмечает тупые боли в суставах и костях (оссальгии). Интенсивные боли в костях, более характерные для детей, обусловлены субперикостальными лейкемическими инфильтратами в эпифизах.
Нейролейкемия
В последние десятилетия особое значение придается лейкемической инфильтрации в головном мозге, мозговых оболочках и в нервных стволах. Поражение нервной ткани необратимо, поэтому нейролейкемии являются самым грозным осложнением лейкоза. Клиническая картина нейролейкемии ничем не отличается от клиники других объемных процессов. Вначале у больного возникает головная боль, потом появляются тошнота, рвота. Из объективных симптомов характерны ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, I Брудзинского, очаговая неврологическая симптоматика, которая связана с локализацией лейкемического инфильтрата. При остром лейкозе возможна также инфильтрация вещества спинного мозга, дающая, в зависимости от уровня расположения, соответствующую неврологическую симптоматику (парапарез ног с расстройствами чувствительности и тазовыми расстройствами). Довольно редким дебютом нейролейкемии может быть изолированное поражение черепных нервов.
Эндокринная система
Нередко и без того тяжелая клиника лейкоза осложняется сахарным диабетом при лейкозном поражении поджелудочной железы, адиссоновой болезнью в результате поражения надпочечников, микседемой при поражении щитовидной железы и  г. п.
Геморрагический синдром  является важнейшим проявлением заболевания. Он обусловлен тромбоцитопенисй, повышением проницаемости стенки сосудов, с дефицитом свертывающих факторов. Геморрагический синдром проявляется обширными внутрикожными ми кровоизлияниями, носовыми, желудочными, кишечными, почечными, легочными, маточными, внутрицеребральными кровотечениями.
Анемический синдром - закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге.
Интоксикационный синдромхарактеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, оссалгиями, тошнотой и рвотой.                                                
Иммунодефицитный синдром характеризующееся развитием различных инфекционно-воспалительных процессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. Инфекционно-воспалителые заболевания, в первую очередь тяжелые пневмонии, часто приводят к гибели больных.
Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза. Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая лихорадка) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следующими особенностями:
•   температура тела ежедневно выше, чем 38,0°С-
•   длительность лихорадки более 2 недель-
•   отсутствуют клинические проявления инфекции-
•   отсутствуют аллергические механизмы лихорадки-
•   отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпирическую антибактериальную терапию-
•  быстро исчезает после приема напроксена и других нестероидных противовоспалительных средств-
•  посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору, вирусную инфекцию отрицательные-
•  программное лечение острого лейкоза цитостатическими средствами вызывает стойкую нормализацию температуры тела.
Одной из важнейших особенностей острого лейкоза является достаточно быстрое и раннее метастазирование лейкозных клеток, что приводит к развитию внекостномозговых проявлений заболевания.

Видео: ТАТЬЯНА БАЙМЯШКИНА-ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.
Основными изменениями общего анализа крови при остром лейкозе являются:
•    анемия-
•    ретикулоцитопения-                                                                  |
•    тромбоцитопения-
•    изменение общего количества лейкоцитов — значительное увеличение  количества лейкоцитов наблюдается у 15% больных острым лейкозом (более 100 х 10/л) за счет лейкозных клеток (лейкемическая форма лейкоза), у остальных больных количество лейкоцитов в периферической крови может оказаться увеличенным  незначительно (сублейкемическая форма) или даже снижено (алейкемическая форма). Таким образом, при алейкемической форме лейкоза наблюдается синдром панцитопении-
•    бластемия -
•    уменьшение количества зрелых нейтрофилов-
•  феномен «провала» - отсутствие (выпадение) промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, т.е. практически полное отсутствие юных, палочкоядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов. В ряде случаев возможно появление в периферической крови молодых клеток, но более зрелых, чем бласты (например, промиелоцитов), однако их количество, а также количество следующих за ними более зрелых клеток, невелико и феномен «провала» сохраняется-
•     исчезновение эозинофилов и базофилов-
•    увеличение СОЭ.
2. Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) — является обязательным в постановке диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что содержание бластных клеток в костном мозге являетеся решающим признаком в диагностике заболевания.
Для острого лейкоза характерны следующие данные миелограммы:
•    количество бластов составляет 30% и более от числа всех клеток-
•   выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, что проявляется резким уменьшением количества соответствующих клеток.
3. Трепанобиопсия подвздошной кости  производится, когда цитологический анализ миелограммы не позволяет с уверенностью поставить диагноз острого лейкоза. В трепанате обнаруживаются характерные признаки: гистологическая картина характеризуется наличием недифференцированных бластных клеток- элементы гранулоцитарного ряда и эритробластного ростка бывают почти полностью вытеснены- резко уменьшено содержание мегакариоцитов, или они полностью отсутствуют- костные перекладины атрофичны и уменьшены в количестве.
4. Цитохимическое исследование препаратов стернального пунктата - имеет большое значение для определения различных вариантов острого лейкоза, что важно, прежде всего, для выбора метода лечения-
5. Иммунологические и цитогенетические методы исследования, выявление поверхностных клеточных антигенов позволяют дифференцировать различные варианты острого лейкоза.

Видео: Попов А. М. ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ПРОТОЧНОЙ ЦИТОМЕТРИИ