Дифференциальный диагноз полицитемии

Термин «полицитемия» применяется нами (как и другими авторами) не в буквальном смысле слова, а для обозначения группы болезней, которые проявляются увеличением массы эритроцитов в организме, т. е. увеличением их объема на 1 кг массы тела. Клинически это выражается в абсолютном увеличении числа эритроцитов, которое часто, но не всегда, сопровождается повышением концентрации гемоглобина и доли эритроцитов в общем объеме крови.

Объем эритроцитов в организме здорового мужчины составляет в среднем 36 мл/кг, а в организме женщины — 32 мл/кг. Насыщение артериальной крови кислородом у здорового человека не падает ниже 92%. Принято различать абсолютную полицитемию — самостоятельную болезнь неизвестной этиологии, протекающую с пролиферацией всех ростков костного мозга, и вторичную, или симптоматическую, полицитемию, которая проявляется увеличением массы эритроцитов в организме без сопутствующего вовлечения в процесс других ростков костного мозга. Принято, кроме того, выделять еще относительную, пли ложную, полицитемию, при которой масса эритроцитов в организме не изменяется, но из-за уменьшения объема плазмы заметно повышается концентрация эритроцитов и гемоглобина в крови. Таким образом, определяя объем эритроцитов на 1 кг массы тела, легко отделить относительную полицитемию от истинной и симптоматической.
Клиническая картина истинной полицитемии впервые была описана Vaquez в 1892 г. Болезнь обнаруживается обычно в среднем возрасте. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины. У детей полицитемия почти не встречается. В ярко выраженных случаях полицитемия диагностируется без труда по совокупности признаков: красноватый цианоз лица и конечностей, экхимозы на коже, резко выраженная сеть расширенных кровеносных сосудов конъюнктив и склер глаз, налитые кровью видимые слизистые оболочки, значительная спленомегалия, гиперпластический костный мозг, увеличенное число эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок, повышенная концентрация гемоглобина в крови и повышенная величина гематокрита. Большинство перечисленных симптомов и признаков объясняется увеличением общего объема крови, повышением ее вязкости и замедлением кровотока в переполненных эритроцитами сосудах, особенно капиллярах и венах.

В большинстве случаев болезнь начинается незаметно с понижения выносливости к обычным рабочим и бытовым нагрузкам. Позднее к этому присоединяются одышка, головокружение, головные боли, нарушения зрения. Иногда появляется зуд всего тела с характерным усилением интенсивности после приема горячей ванны. Некоторые больные предъявляют жалобы на жгучие или пульсирующие боли в стопах, голенях и кистях. Кожа кистей и стоп становится темно-красной. Иногда развивается синдром Рейно.
Характерна парадоксальная склонность больных полицитемией одновременно и к тромбозам, и к повышенной кровоточивости. Пурпура является одним из характерных признаков этой болезни, приблизительно у 10—19% больных обнаруживается язва желудка или двенадцатиперстной кишки, которая может осложниться профузным желудочно-кишечным кровотечением. У женщин, страдающих полицитемией, нередко наблюдаются маточные кровотечения, которые иногда бывают настолько обильными, что у больных развивается железодефицитная анемия. Небольшие раны, остающиеся, например, после экстракции зуба, нередко осложняются у этих больных массивным кровотечением.
Одновременно со склонностью к кровоточивости у больных полицитемией отмечается выраженная склонность к внутрисосудистым тромбозам. Особенно часто наблюдаются тромбозы мелких сосудов кистей и стоп, которые иногда принимают за тромбофлебиты. Тромбозы более крупных артериальных и венозных сосудов наблюдаются с особенным постоянством в сердце, мозге, печени, селезенке и легких. Иногда тромбоз коронарной или мозговой артерии оказывается первым нарушением, заставляющим больного или его родственников обратиться к врачу, который и вскрывает истинную причину инсульта, инфаркта миокарда или острого тромбоза воротной вены.
Изменение размеров селезенки при полицитемии имеет очень большое диагностическое и не менее важное прогностическое значение. Ко времени установления диагноза примерно у 75% больных удается обнаружить увеличение селезенки. Закругленный плотный край ее выступает из-под реберной дуги обычно на 1—2 см. Со временем селезенка увеличивается. Чем больше размер селезенки, тем вероятнее развитие в ней очагов миелоидной метаплазии- чем больше длительность болезни, тем чаще обнаруживается увеличение печени. Умеренное или значительное повышение артериального давления с сопутствующей гипертрофией левого желудочка сердца обнаруживается примерно у половины больных с выраженной картиной болезни.
Большое диагностическое значение имеют результаты лабораторных исследований. Самым характерным признаком болезни является эритроцитоз. Число эритроцитов в 1 мл крови при полицитемии повышается до 7—10 млн, а содержание гемоглобина — До 180—240 г/л. В зависимости от тяжести болезни показатель гематокрита колеблется от 55/45 до 70/30. Как уже отмечалось, масса эритроцитов при полицитемии резко увеличивается, тогда как объем плазмы может быть нормальным, слегка увеличенным или даже уменьшенным. Если больной недавно перенес геморрагию, содержание гемоглобина и эритроцитов в крови может резко понизиться. После массивных кровотечений иногда развивается даже кратковременная железодефицитная анемия.
Полицитемия протекает обычно с умеренным лейкоцитозом и тромбоцитозом. У 50—70% больных полицитемией без признаков какой-либо инфекции содержание лейкоцитов в крови оказывается увеличенным обычно до 10*10³—12*10³ в 1 мкл. Изредка встречается и более высокий лейкоцитоз. Увеличение числа лейкоцитов объясняется их более быстрой выработкой в костном мозге. Закономерное увеличение числа тромбоцитов объясняет особую склонность больных полицитемией к образованию сосудистых тромбов.
В пунктатах костного мозга больных полицитемией обнаруживаются признаки гиперплазии обычно эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков. В кровяной сыворотке больных полицитемией нередко обнаруживается, как и при других миелопролиферативных синдромах, повышение концентрации щелочной фосфатазы, мочевой кислоты и витамина B₁₂.
До введения современных методов терапии длительность жизни больного полицитемией колебалась от 1 до 25 лет с момента выявления болезни и составляла в среднем 6,7 года. Средняя длительность жизни при современных методах лечения удвоилась. Хроническое медленно прогрессирующее течение полицитемии время от времени прерывается острыми осложнениями, вызванными либо тромбозами, либо геморрагиями. Тромбоз может возникнуть в любом сосуде, но чаще всего наблюдаются тромбозы ветвей воротной вены, мозговых и венечных артерий, которые осложняются инсультами, инфарктом миокарда, портальной гипертонией.
Диагноз истинной полицитемии часто оказывается весьма простым. Болезнь предполагается по внешнему виду больного. Это предположение становится обоснованным после определения массы эритроцитов. Диагноз считается доказанным, если у больного не удается обнаружить болезни, способной осложниться симптоматической (вторичной) полицитемией. Наш опыт показывает, что истинная полицитемия нередко в течение длительного времени остается нераспознанной. Чаще нам приходилось отличать ее от гипертонической болезни, цирроза печени, лейкозов, почечной колики.
Полицитемия на ранних стадиях развития нередко принимается за гипертоническую болезнь. Масса эритроцитов в этом периоде болезни увеличена еще незначительно, а во внешнем виде больного еще не появились характерные признаки избыточного кровенаполнениня кожи, глаз, слизистых оболочек. Средний возраст больного и жалобы на ослабление памяти, головные боли, головокружение, шум в ушах, одышку и боли в области сердца позволяют думать в первую очередь о более часто встречающемся атеросклерозе венечных и мозговых артерий. Повышение артериального давления вполне объясняет и головные боли, и шум в ушах, и, возможно, несколько раннее появление грудной жабы. Типичная для полицитемии перемежающаяся хромота оценивается как еще одно проявление системного атеросклероза, в данном случае нижних конечностей. Возникновение инфаркта миокарда или инсульта при полицитемии воспринимается иногда как закономерное осложнение ишемической болезни сердца или мозга, а развивающуюся при этом сердечную недостаточность оценивают как следствие кардиосклероза.
Безуспешность гипотензивной терапии у больного полицитемией с повышенным артериальным давлением нередко оказывается первой причиной, заставляющей пересмотреть отдельные звенья в указанной выше цепи умозаключений. В большинстве случаев обычно протекающей незлокачественной гипертонической болезни совместное действие постельного режима и современных гипотензивных средств сопровождается нормализацией артериального давления и исчезновением субъективных проявлений болезни. Эта же терапия в случаях полицитемии может привести к нормализации артериального давления, но субъективная картина болезни при этом остается без изменений. Больные по-прежнему отмечают приступы грудной жабы, шум в ушах, головные боли.
Число диагностических ошибок значительно бы сократилось, если бы в каждом случае артериальной гипертонии обязательно производилось сопоставление клинической картины болезни с состоянием глазного дна. Сосуды глазного дна при полицитемии с повышенным артериальным давлением всегда переполнены кровью, и кровоток в них всегда замедлен. Такая картина глазного дна никогда не наблюдается при гипертонической болезни, для которой характерны спастическое состояние артерий и нормальное или пониженное кровенаполнение капилляров.
Повышенное содержание лейкоцитов и тромбоцитов в крови является характерным признаком полицитемии. Лейкоцитоз наблюдается только в случаях гипертонической болезни, Осложненных инфекцией. Повышенное содержание тромбоцитов в крови, пурпура и необычайная кровоточивость из мелких ран характерны для полицитемии и не встречаются при гипертонической болезни.
Сочетание повышенного артериального давления с увеличенной селезенкой — кардинальный признак полицитемии. Во всех случаях, когда выявляется этот признак, необходимо думать о полицитемии и определять массу эритроцитов в организме. Наиболее точно ее удается определить с применением радиоактивного хрома. Диагноз полицитемии можно считать твердо установленным, если у больного обнаружено увеличение селезенки и масса эритроцитов превышает указанные выше нормальные величины.

В случаях далеко зашедшей полицитемии с повышенным артериальным давлением, одышкой, головными болями, грудной жабой и характерным внешним видом больных нередко появляются приступы острых болей в левом подреберье, которые обычно вызываются инфарктами селезенки. Иногда эти боли принимаются за левостороннюю почечную колику. Истинная причина страдания может быть выяснена обычно у постели больного без дополнительных исследований. Боли при инфаркте селезенки либо остаются локальными, либо иррадиируют вверх в область левого плеча, тогда как боли при левосторонней почечной колике иррадиируют вниз в левую паховую область и в левое яичко. Боли при инфаркте селезенки усиливаются при дыхании, при надавливании на область левого подреберья. Боли при почечной колике не зависят от дыхания. Шум трения брюшины иногда выслушивается над селезенкой при ее инфаркте, его никогда не бывает ни при почечной колике, ни при инфаркте почек. Характерный мочевой синдром закономерно появляется при почечной колике и при инфаркте почек. Анализ мочи при инфаркте селезенки остается нормальным. Решающее значение все же следует придавать выявлению признаков основной болезни.
Выраженное повышение вязкости крови в далеко зашедших случаях полицитемии осложняется тромбозами мелких и более крупных сосудов. Тромбы с особой закономерностью образуются в сосудах с замедленным течением крови. Этим и объясняется особо частое образование тромбозов в селезеночных ветвях воротной вены. Возникающая портальная гипертония усиливает застой крови в бассейне воротной вены и способствует развитию портокавальных анастомозов и асцита. Клиническая картина болезни в подобных случаях напоминает картину цирроза печени.
Правильный диагноз причины асцита и гепатолиенального синдрома в большинстве подобных случаев удается поставить у постели больного.
Полицитемия с асцитом, увеличением печени и селезенки отличается от истинных циррозов печени выраженностью сопутствующих признаков болезни. Артериальное давление у больных полицитемией нередко оказывается повышенным. Во всех наблюдавшихся нами случаях отмечали нормальное или повышенное содержание эритроцитов и тромбоцитов в крови, жалобы на головные боли, головокружения, шум в ушах, приступы грудной жабы, перемежающуюся хромоту, одышку. Нередко на ЭКГ этих больных выявляются признаки перенесенного ранее инфаркта миокарда. Содержание витамина B₁₂ и щелочной фосфатазы в крови повышается.
Асцитическая стадия цирроза печени протекает с истощением больного, артериальное давление у него оказывается нормальным или пониженным, содержание белков в кровяной плазме оказывается уменьшенным, нередко определяется анемия. Мышцы верхней половины туловища атрофированы, а на коже часто обнаруживаются сосудистые звезд очки.
Окончательный диагноз может быть подтвержден результатами пункционной биопсии печени. Строение печени при полицитемии остается нормальным, тогда как при циррозе данные пунктата позволяют говорить о нарушении нормальной архитектуры печеночных долек, а нередко и о наличии признаков воспаления в окружающей их соединительной ткани. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга также по данным сцинтиграфии печени и портографии, но необходимость в проведении этих исследований обычно не возникает.
Спустя 10—20 лет после начала полицитемии в периферической крови больных появляются незрелые клетки миелопдного ряда. Они отличаются от незрелых клеток при хроническом миелолейкозе по содержанию щелочной фосфатазы, гликогена и гистамина. В подобных случаях принято говорить о трансформации полицитемии в миелолейкоз или миелофиброз. Выраженные случаи полицитемии резко отличаются от миелоидного лейкоза, но этого нельзя сказать об их начальных проявлениях, когда обе болезни могут протекать с умеренным увеличением селезенки, гиперплазией всех ростков костного мозга и нерезким увеличением массы эритроцитов.
Трудности дифференциального диагноза в подобных случаях иногда удается преодолеть соотношением начала болезни и возраста больного. Полицитемия начинается, как правило, в среднем возрасте, а лейкозы нередко встречаются у молодых. Указанное правило не является абсолютным, и его нельзя приложить к анализу индивидуального случая болезни.
Окончательный диагноз удается обычно установить только после более или менее длительного наблюдения за течением болезни. У больного полицитемией со временем появляется характерный внешний вид, обусловленный гиперэритроцитозом, увеличивается число кровяных пластинок, нарастают цифры гематокрита, появляется грудная жаба. Прогрессирование миелолейкоза сопровождается исхуданием, развитием обычно умеренной лихорадки, потливости по ночам, анемии, которая иногда имеет гемолитическое происхождение. Дифференциальный диагноз в большинстве случаев проводят, не прибегая к результатам стернальной пункции.
Содержание эритроцитов в крови может длительно увеличиваться под влиянием многих факторов- среди них особенно большую роль играют некоторые гормоны, содержание кислорода в крови, структурные особенности строения молекулы гемоглобина и др. Возникающие при этих нарушениях вторичные полицитемии в соответствии с вызвавшими их причинами могут быть подразделены на 3 группы, самой малочисленной из которых является недавно описанная наследственная полицитемия, или первичный эритроцитоз, а наиболее распространенной — группа вторичных полицитемии, возникающих в связи с гипоксией тканей. Полицитемии, развивающиеся иногда при опухолях, выделены нами в отдельную группу из-за неясности механизмов их развития.

Врожденная полицитемия

Врожденная полицитемия изучена главным образом на детях. Описаны аутосомные доминантные и рецессивные формы болезни. Механизмы развития полицитемии остаются еще недостаточно выясненными. Болезнь проявляется как избирательное увеличение числа эритроцитов. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов в крови остается без изменений. Селезенка умеренно увеличивается в размерах. Болезнь начинается в детстве, протекает доброкачественно, обычно с умеренным увеличением селезенки. Тромбоэмболические осложнения у больных врожденной полицитемией встречаются все же несколько чаще, чем у здоровых людей.