Язвы, вызванные стрессом (стресс-язвы) - интенсивная терапия
5 Язвы, вызванные стрессом (стресс-язвы)
Язвы, вызванные стрессом, часто рассматривали как первичное заболевание, а не сигнал об ишемии слизистой оболочки желудка или кишечника. Это неправильное представление приводило к ошибкам при назначении лечения, зачастую направленного на подавление избыточной секреции хлористоводородной кислоты. В этой главе стрессовые изъязвления слизистой оболочки рассматриваются как проявление её ишемии, а не гиперпродукции хлористоводородной кислоты.
ВВЕДЕНИЕ
В 1936 г. Ганс Селье предложил термин «стресс-язвы» для обозначения связи между психосоматическими заболеваниями и пептической язвой (желудка и двенадцатиперстной кишки). По сравнению с последней стресс-язвы имеют меньшую глубину, обычно это поверхностные эрозии слизистой оболочки [1-5]. Эрозии часто выявляют у больных через несколько часов после госпитализации в отделение интенсивной терапии [7]. В связи с этим основной задачей лечения становится снижение вероятности возникновения серьёзного кровотечения.
ПАТОГЕНЕЗ
Покрывая поверхность слизистой оболочки желудка, слизь предохраняет её от действия хлористоводородной кислоты и от повреждений грубыми комками пищи. При недостаточном кровотоке в слизистой оболочке этот барьер нарушается, и она сама подвергается непосредственному повреждающему воздействию хлористоводородной кислоты. Появляющиеся в результате поверхностные эрозии называют стресс-язвами. Таким образом, основная причина возникновения стресс-язв — неадекватное кровоснабжение стенки желудка. Повышение кислотности желудочного сока становится важным только тогда, когда защитный барьер повреждается раньше, чем возникает локальная ишемия.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Стресс-язвы остаются поверхностными и не вызывают перфорации стенки желудка. Основная проблема — кровопотеря [I], которая чаще бывает скрытой и обнаруживается лишь при исследовании содержимого желудка на скрытую кровь. Острые кровотечения не характерны, но встречаются нередко.
Кровотечения из стресс-язв обнаруживают у 20% больных, длительно находящихся в отделении интенсивной терапии, но значительные кровотечения встречаются лишь у 5% пациентов [1, 7-9].
У большинства больных скрытая кровопотеря не прогрессирует в клинически значимое кровотечение, поэтому мониторинг скрытой крови в содержимом желудка не имеет прогностического значения. Возникающее значительное кровотечение в большинстве случаев прекращается спонтанно, и на это не влияют ни антацидные средства, ни блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов [10]. Массивная кровопотеря наблюдается редко, но летальность при ней превышает 80% [1,7].
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Стресс-язвы возникают почти сразу после начала тяжёлого заболевания, поэтому целесообразно проводить профилактику не их появления, а возможного кровотечения из них. Доказана эффективность следующих мероприятий.
КОНТРОЛЬ рН ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
Традиционный подход к профилактике стресс-язв заключается в угнетении секреции хлористоводородной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка антагонистами гистаминовых Н2-рецепторов или в уменьшении кислотности желудочного сока путём нейтрализации хлористоводородной кислоты антацидными средствами (они представляют собой основания). Обе группы препаратов снижают частоту кровотечений с 20 до 5% [7, 8],
Антациды эффективнее блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов в случаях имеющегося скрытого кровотечения, но для профилактики клинически значимого кровотечения обе группы препаратов равноценны [7, 8].
Результаты клинических исследований, в которых сравнивали антациды и блокаторы Н2-рецепторов гистамина, используя в качестве критерия эффективности скрытое кровотечение, в настоящее время подвергнуты сомнению. Дело в том, что антагонист гистаминовых Но-рецепторов циметидин, который применяли в этой работе, способен обусловливать ложно-положительные реакции на скрытую кровь [8]. Более того, скрытое кровотечение не может быть достоверным критерием эффективности терапии, поскольку нет данных о прогностическом значении скрытой кровопотери как предвестника массивного кровотечения. В связи с этим и антациды, и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов рассматриваются как равноценные средства профилактики клинически значимого желудочного кровотечения из стресс-язв.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Введение питательных веществ, в частности растворов глюкозы, в желудок предохраняет его от кровотечения из стресс-язв так же эффективно, как антациды и блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов [1]. Механизм действия, по-видимому, сходен с нейтрализирующим влиянием антацидов в отношении хлористоводородной кислоты желудочного сока. Другой возможный механизм — благоприятное действие питательных веществ на клетки слизистой оболочки желудка, которые их используют как источник энергии для выработки защитной поверхностной оболочки [12]. Согласно этой теории, энтеральное кормление параллельно решает две задачи: питание и профилактику возникновения стресс-язв. В главе 40 подробно рассмотрены проблемы энтерального питания и функционирования слизистой оболочки желудка и кишечника у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ
Гастропротекторы способны поддерживать защитные возможности слизистого барьера без изменения рН желудочного содержимого, действуя непосредственно на слизистую оболочку желудка. Подобный подход представляется наиболее целесообразным, так как проблема стресс-язв — это проблема нарушения слизистого барьера, а не высокой кислотности желудочного сока. Наиболее популярный гастропротектор — сукралфат, представляющий собой вязкий жёлто-белый гель, состоящий из сульфатированного сахарида сукрозы и полиалюминиевого оксида, который, попадая в кислую среду желудка, полимеризуется- при этом образуется клейкое вещество, покрывающее язвенную поверхность. Точный механизм действия препарата не известен. Однако имеются данные об участии в гастропротективном действии сукралфата SH-содержащих веществ и простагландинов, которые способны повышать устойчивость клеток слизистой оболочки к повреждающим воздействиям и улучшать кровоток в слизистой оболочке [13].
Эффективность сукралфата при кровотечениях из стресс-язв сопоставима с таковой блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и антацидов [13-16].
Применение сукралфата вместо антагонистов Н2-рецепторов гастамина и антацидных средств имеет определённые преимущества. Одно из них — стоимость, которая вдвое ниже таковой при использовании антацидов и составляет лишь 1/15 стоимости лечения блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов [17]. Другое преимущество — очень низкая токсичность сукралфата. Он может вызывать запоры, сухость во рту, гипофосфатемию вследствие взаимодействия алюминия с фосфатами в кишечнике [18], но в целом препарат хорошо переносится больными.
УПРАВЛЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Оптимальная стратегия профилактики поверхностных эрозий — поддержание адекватного кровотока во внутренних органах, но этот подход редко упоминают как метод выбора профилактики стресс-язв. Мониторинг кровотока во внутренних органах в настоящее время невозможен, и всё же появление стресс-язв требует тщательного контроля за показателями гемодинамики, включая при необходимости катетеризацию лёгочной артерии. Следует помнить, что при состояниях, сопровождающихся нарушением кровотока, в первую очередь страдает именно кровообращение внутренних органов. Терапевтический подход при состояниях низкого кровотока включает нагрузку объёмом для оптимизации давления наполнения желудочков и введения добутамина, оказывающего выраженное положительное инотропное действие, для улучшения сердечного выброса (см. главы 12-14). Назначение ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента, по-видимому, оправданно, так как в регуляции регионарного кровообращения установлена роль ренин-ангиотензиновой системы, по крайней мере у животных [5]. Однако, пока не появятся клинические возможности мониторинга, в частности кровоснабжения внутренних органов, этот метод профилактики остаётся трудным для применения.
ХЛОРИСТОВОДОРОДНАЯ КИСЛОТА ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА: ДРУГ ИЛИ ВРАГ?
Традиционный подход к лечению язвенной болезни сосредоточен на устранении повышенной кислотности желудочного сока. Однако сейчас это пересматривается. Имеются доказательства того, что хлористоводородная кислота желудочного сока не только играет важную роль в пищеварении, но и обладает выраженными антибактериальными свойствами [19]. У среднего взрослого человека ежедневно образуется 1-2 л слюны, и по мере её попадания в верхний отдел желудочно-кишечного тракта туда же поступают микроорганизмы из полости рта. Большинство бактерий, попавших в желудок со слюной, живут там не более 15 мин при рН 3,0 или ниже [19). При повышении рН желудочного содержимого до 4,0 и выше (что является итогом традиционной кислотосупрессивной терапии) бактерии в желудке размножаются и образуют колонии, которые приводят к таким тяжёлым осложнениям, как пневмония или септицемия.
АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Наиболее опасным последствием образования бактериальных колоний в желудке является рефлюкс желудочного содержимого в верхние дыхательные пути. Такой обратный заброс бактерий часто отмечается у больных, находящихся в критических состояниях [22], и это означает, что подавляющее кислотность лечение создаёт реальный риск развития аспирационной пневмонии. Указанные данные подтверждаются результатами ранее проведённых исследований.
Госпитальные пневмонии чаще наблюдают у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и получающих кислотосупрессивную терапию, чем у пациентов, которых лечат с помощью гастропротектора сукралфата [20, 21].
Эти наблюдения ставят под сомнение целесообразность применения антацидных средств и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов для профилактики кровотечений из стресс-язв и свидетельствуют в пользу назначения сукралфата. Однако для более точной оценки необходимы дальнейшие исследования.
ТРАНСЛОКАЦИЯ
Рост бактерий в желудке и тонкой кишке при доступе к кровотоку (через повреждённую слизистую оболочку) может приводить к септицемии. В нормальных условиях слизистая оболочка кишечника служит барьером, препятствующим проникновению патогенных микроорганизмов, находящихся в просвете пищеварительного тракта, в кровоток. При нарушениях целостности этого защитного барьера вследствие образования стресс-язв бактерии и эндотоксины могут повреждать слизистую оболочку и проникать из просвета кишечника в печёночный кровоток, а затем и в общий [23]. Подобное проникновение микроорганизмов в кровоток называют транслокацией. В результате этого процесса возникают сепсис и синдром полиорганной недостаточности. В настоящее время транслокацию признают важной причиной сепсиса у больных, находящихся в критических состояниях [23], а риск его возникновения должен предостеречь врача от увлечения назначением антацидных средств и блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, способствующих размножению в желудке и кишечнике бактерий в чрезмерном количестве.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В настоящем разделе приведены некоторые рекомендации по профилактике стресс-язв у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
ПОКАЗАНИЯ
Некоторые состояния связаны с кровотечением из стресс-язв. Ниже перечислены состояния, сопровождающиеся высоким риском возникновения кровотечения, и возможные предрасполагающие механизмы.
Состояние | Механизм |
Искусственная вентиляция лёгких | Ишемия |
Хронические обструктивные заболевания лёгких | Гиперацидность |
Шок | Ишемия |
Низкий сердечный выброс | Ишемия |
Длительный перерыв в функционировании кишечника | Нарушение барьера |
Кортикостероиды, противоопухолевые средства, нестероидные противовоспалительные средства | Нарушение барьера |
Любое из перечисленных состояний считают показанием для проведения профилактических мероприятий. В то же время любой больной, находящийся в отделении интенсивной терапии более нескольких дней, является кандидатом для профилактики кровотечения из стресс-язв.
ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА
Для выбора метода лечения у конкретного пациента часто исследуют способность желудка к опорожнению (рис. 5-1). В желудок вводят известный объём жидкости (обычно 50-100 мл) и через 30 мин исследуют оставшийся объём. Введение жидкости в желудок должно продолжаться не менее 30 мин, так как болюсное введение и острое расширение желудка могут замедлить его моторику. Тонким зондом часто не удаётся аспирировать всё содержимое желудка, поэтому для проведения этого теста применяют толстые назогастральные зонды. Если в желудке осталось менее 50% введённого количества жидкости, то опорожнение желудка считают достаточным для энтерального питания.
Рис. 5-1. Принципы профилактики стресс-язв, основанные на исследовании моторной функции желудка.
ТЕРАПИЯ
1. Энтеральное питание считают предпочтительным способом профилактики при адекватном опорожнении желудка. Этот метод имеет два преимущества: обеспечивает достаточную энергетическую ценность питания и эффективно предотвращает кровотечение из стресс-язв. Если у врача возникает подозрение на регургитацию желудочного содержимого у конкретного больного, то энтеральное питание подкрашивают метиленовым синим или пищевыми красителями, а затем изучают отделяемое из верхних дыхательных путей. Данный метод имеет ограничения у интубированных больных.
2. Сукралфат предпочтительнее при неадекватном опорожнении желудка во время питания через зонд, когда всё же имеется небольшой пассаж введённой жидкости в тонкую кишку.
Дозы: суспензию сукралфата получают при разведении 1 г препарата в 10-20 мл стерильной воды, а затем вводят в желудок каждые 6-8 ч.
Видео: Аюрведа. Лечение язвы желудка. Нарикела лавана.
3. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина вводят внутривенно при выраженных нарушениях моторной функции желудка. Длительная инфузия препаратов более эффективна, чем их болюсное введение [24]. Рекомендуемые дозы двух блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов приведены ниже.
ЦИМЕТИДИН (17-24)
Начинают с ударной (нагрузочной) дозы 300 мг в течение 5 мин и более. Затем переходят на постоянную инфузию со скоростью 37,5 мг/ч. Постоянно наблюдают за рН желудочного содержимого, повышая дозу на 25 мг/ч для поддержания рН выше 4,0. Максимальная скорость введения составляет 100 мг/ч.
РАНИТИДИН (25)
Начинают с ударной дозы 0,5 мг/кг в течение 30 мин и более. После этого назначают постоянную инфузию со скоростью 0,25 мг/(кгч). Цель — поддержание рН выше 4,0 при исследовании содержимого желудка каждые 2-4 ч (см. ниже).
4. Антациды наименее популярные средства профилактики, так как их дозированное применение затруднительно, а эффективность не превышает таковую других методов. Доказана эффективность следующей методики лечения антацидами [2б].
Дозы: вводят 30 мл антацида и через 1 ч определяют рН желудочного содержимого. Если он ниже 4,0, то вводят 60 мл и повторяют эти введения до достижения рН 4,0 или более. Антацид вводят с интервалом 1-2 ч, а рН определяют в момент введения препарата. Необходимо следить за тем, чтобы в перерыве между введениями назогастральный зонд был закрыт. При рвоте аспирируют содержимое желудка через зонд в течение 30 мин каждый час.
ПРАКТИКА МОНИТОРИРОВАНИЯ
В процессе проведения профилактических мероприятий возможно мониторирование рН и скрытого кровотечения, но не во всех случаях. рН желудочного содержимого
Некоторые проблемы:
1. Нет точного значения рН, которого необходимо достичь.
2. Нет корреляции между рН содержимого желудка и частотой массивного желудочного кровотечения [27].
3. Очень слабая корреляция между рН желудочного содержимого и рН непосредственно на поверхности слизистой оболочки желудка [28].
4. Мониторирование рН не снижает частоту клинически значимых желудочных кровотечений [8].
Последнее наблюдение практически делает мониторирование рН излишним, поэтому прекращают мониторинг рН и, если возможно, назначают сукралфат.
Исследования на скрытую кровь. Одна проблема уже была рассмотрена: присутствие скрытой крови не помогает предположить время возникновения массивного кровотечения. Другой недостаток этого теста заключается в большой частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Пероральное применение препаратов железа не приводит к ложноположительным результатам [29]. Основные источники ошибок приведены ниже [29-31].
Ложноположительные результаты | Ложноотрицательные результаты |
Циметидин. | Антациды |
рН 2,0-4,0. | рН менее 2,0. |
Употребление красного мяса (говядина, баранина). | Витамин С. |
Употребление хрена. | |
Употребление непроваренной репы. | |
Употребление яблок, апельсинов, бананов. |
Тест на скрытую кровь Hemoccult (Смит, Клайн, Френч) следует применять только для исследования кала, a Gastroccult (Смит, Клайн, Френч) — желудочного содержимого. Последний тест специально предназначен для исключения ложноотрицательных результатов, связанных с низким значением рН [31].
ЛИТЕРАТУРА
ОБЗОРЫ
- Zuckerman GR, Cort D, Shuman RB. Stress ulcer syndrome. Intensive Care Med 1988- 3:21-31.
- Del Guercio LRM. Factors for stress ulceration: Sepsis, shock, hepatic failure. J Crit Illness 1989- (Suppl):S26-S30.
- Shorrock CJ, Rees WDW. Overview ofgastroduodenal mucosal protection. Am J Med 988- 84(Supp! 2A):25-34.
- Miller ТА. Mechanisms of stress-related mucosal damage. Am J Med 1987- 83:(Suppl 6A):8-14.
- Bailey RW, Bulkley GB, Hamilton SR, et al. The fundamental hemodynamic mechanism underlying gastric "stress ulceration" in cardiogenic shock. Ann Surg 1987- 205:597-612.
- Feura DA, Johnson LF. Cimetidine for prevention and treatment ofgastroduodenal mucosal lesions in patients in an intensive care unit. Ann Intern Med 1985- 103:173-177.
- Zuckerman GR, Shuman R. Therapeutic goals and treatment options for prevention of stress ulcer syndrome. Am J Med. 1987- 83(Suppl 6A):29-35.
- Shuman RB, Schuster DP, Zuckerman GR. Prophylactic therapy for stress ulcer bleeding: A reappraisal. Ann Intern Med 1987- 106:562-567.
- Schuster DP, Rowley H, Feinstein S, et al. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinai bleeding after admission to a medical intensive care unit. Am J Med 1984- 76:623-630.
- Zuckerman G, Welch R, Douglas A, et al. Controlled trial of medical therapy for active upper gastrointestinai bleeding and prevention of rebleeding. Am J Med 1984- 76:361-366.
- Pingleton SK, Hadzima S. Enteral alimentation and gastrointestinai bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983- 11:13-15.
- Pingleton SR. Gastric bleeding and/or (?) enteral feeding. Chest 1986, 90:2-3.
- Szabo S, Hollander D. Pathways of gastrointestinai protection and repair: Mechanisms of action of sucralfate. Am J Med 1989- 86(Suppl A):23-31.
- Borrero E, Bank S, Margolis I, et al. Comparison of antacid and sucralfate in the prevention of gastrointestinai bleeding in patients who are critically ill. Am J Med 1985- 79(Suppl 2C):62-64.
- Tryba M. Risk of acute stress bleeding and nosocomial pneumonia in ventilated intensive care unit patients: Sucralfate versus antacids. Am J Med 1987- 83(Suppl 3B): 117-124.
- Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type 2 blockers. N Engi J Med 1987- 317:1376-1382.
- Kingsley AN. Prophylaxis for acute stress ulcers. Antacids or cimetidine. Am Surg 1985- 51:545-547.
- Sherman RA, Hwang ER, Walker JA, Elsinger RP. Reduction in serum phosphorous due to sucralfate. Am J Gastroenterol 1983- 78:210-211.
- Howden CW, Hunt RH. Relationship between gastric secretion and infection. Gut 1987- 28:96-107.
- Craven DE, Driks MR. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Sem Respir Med 1987- 2:20-33.
- Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, et al. Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986- 133:792-796.
- Pingleton SK, Hinthorn DR, Liu C. Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation. Am J Med 1986- 80:827-832.
- Wilmore D, Smith RJ, O`Dweyer ST, et al. The gut: A central organ after surgical stress. Surgery 1988- 104:917-923.
- Ostro MJ, Russel JA, Soldin SJ, et al. Control of gastric pH with cimetidine: Boluses versus primed infusions. Gastroenterol 1985- 89:532-537.
- Rigaud D, Chastre J, Accary JP, et al. Intragastric pH during acute respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Effect ofranitidine and enteral feeding. Chest 1986- 90:58-63.
- Glotzer D. Stress ulcer bleeding control in critically ill patients. J Crit Illness 1989- 3(Suppl):S59-S64.
- Fiddian-Green RG, McGough E, Pittmger G, Rothman E. Predictive value of intramural pH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration. Gastroenterol 1983- 85:613-620.
- Meiners D, Clift S, Kaminski D. Evaluation of various techniques to monitor intragastric pH. Arch Surg 1982- 117:288-291.
- McDonnell WM, Ryan JA, Seeger DM, Eita G. Effect of iron on the guaiac reaction. Gastroenterol 1989- 96:74-78.
- Layne E, Mellow MH, Lipman TO. Insensitivity of guiac slide tests for detection of blood in gastric juice. Ann Intern Med 1981- 94:774-776.
- Long PC, Wilentz KV, Sudlow G, et al. Modification of the hemoccult slide test for occult blood in gastric juice. Crit Care Med 1982- 10:692-693.
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ХЛОРИСТОВОДОРОДНАЯ КИСЛОТА ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА И ИНФЕКЦИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОЗИРОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
МОНИТОРИНГ
Содержание
