Лечение тромбоэмболии - интенсивная терапия
7 Лечение тромбоэмболии
Некоторые пациенты предрасположены к образованию тромбов в глубоких венах нижних конечностей. Тромбы, расположенные в крупных проксимальных венах бедра, склонны к отрыву и зачастую вызывают эмболию сосудов лёгких. Тромбоэмболия лёгочной артерии — наиболее грозное осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей возникает у 5% больных из группы риска [1-4]. Для снижения опасности развития тромбоэмболии у предрасположенных к ней людей проводят определённые профилактические мероприятия, которые способны спасти до 8000 человеческих жизней в год [4].
Профилактические мероприятия разделяют на 3 этапа. На 1-м этапе выявляют больных с высоким риском возникновения тромбоза, на 2-м выбирают наиболее подходящие профилактические меры, а на 3-м — способы лечения возможной тромбоэмболии сосудов лёгких.
ПАЦИЕНТЫ ГРУППЫ РИСКА
В табл. 7-1 представлена частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и летальных исходов при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЛА) у больных, которым не проводили профилактических мероприятий [1-5]. Большинство больных с высоким риском перенесли операции на нижних конечностях. В раннем послеоперационном периоде тромбозу способствуют венозный стаз, повреждение эндотелия сосудов (посттравматическое или послеоперационное) и гиперкоагуляция (вследствие высвобождения тромбопластина в процессе операции и сниженного уровня антитромбина III).
Таблица 7-1
Факторы риска тромбоэмболии [1-5]
Хирургические вмешательства | Тромбоз глубоких вен, % | Летальность при тромбоэмболии легочной артерии*, % |
Операции на тазобедренном и коленном суставах | 40-70 | 1-3 |
Общая хирургия: высокий риск умеренный риск низкий риск | 30-60 10-40 <3 | 1-2 < 1 <0,01 |
Нейрохирургические операции | 25-50 | 1-3 |
Операции на предстательной железе и др. | 10-40 | |
Терапевтические заболевания: Видео: Буднюк Александр Александрович 2014 10 16 СЛР ОТРАВЛЕНИЯ (видеозапись) ч1острый инфаркт миокарда инсульт другие | 20-40 60 10 | < 1 |
* Без проведения профилактических мероприятий.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Реконструктивные операции на тазобедренном и коленной суставах сопровождаются самой высокой опасностью развития тромбоэмболии. ТГВ возникает более чем у 50% таких больных, а 3% пациентов умирают от ТЛА. Эти больные также наиболее резистентны к профилактическим мероприятиям.
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
Факторы риска ТГВ, связанные с проведением отдельных операции на органах грудной и брюшной полости, классифицируют следующим образом [2].
Высокий риск: в анамнезе ТГВ или ТЛА- обширные операции в брюшной полости или в полости таза по поводу злокачественных новообразований.
Умеренный риск: возраст старше 40 лет и длительность операции более 30 мин. Низкий риск: возраст моложе 40 лет при отсутствии других факторов риска. Без профилактических мероприятий послеоперационный ТГВ возникает более чем у половины больных с высоким риском (см. табл. 7-1). Без факторов риска вероятность развития тромбоза минимальна, поэтому нет нужды в рутинных профилактических мерах, кроме тех случаев, когда невозможен ранний перевод больного на амбулаторный режим.
ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Нейрохирургические операции сопровождаются тем же риском возникновения послеоперационного ТГВ, что и общехирургические, проведенные у больных с высокой вероятностью развития ТГВ. При урологических вмешательствах риск составляет от 10% (трансуретральная простатэктомия) до 40% (традиционная простатэктомия). Профилактические мероприятия во многом определяются возможностью кровотечения.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Только инсульт и острый инфаркт миокарда сопровождаются отчетливым риском возникновения ТГВ и ТЛА. Ожирение не является доказанным фактором риска тромбоэмболии вопреки распространенному мнению [5].
КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Коагулопатии не исключают опасности возникновения ТГВ и ТЛА [6], хотя она невелика.
ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ
Профилактические мероприятия включают применение антикоагулянтов, компрессию нижних конечностей, введение фильтра в просвет нижней полой вены. Ниже приведена краткая информация по каждому методу. В табл. 7-2 даны индивидуальные рекомендации для каждой группы больных.
НИЗКИЕ ДОЗЫ ГЕПАРИНА
Гепарин в дозе 5000 ME подкожно каждые 8-12 ч. Начинают вводить за 2 ч до планируемой операции и продолжают до выписки.
Показания: все пациенты с факторами риска, кроме тех, кому предстоит операция на тазобедренном или коленном суставе.
Таблица 7-2
Основные направления профилактики тромбоэмболии [1.2]
Хирургические вмешательства | Рекомендации |
Общая хирургия: высокий риск умеренный риск низкий риск Ортопедия: операции на тазобедренном суставе перелом бедра операции на коленном суставе Нейрохирургия и урология Инсульт и острый инфаркт миокарда | Низкие дозы гепарина (через 8 ч) и пневматические устройства или подобранные (адекватные) дозы гепарина Низкие дозы гепарина (через 12 ч) или препараты на основе декстрана Эластичные чулки Подобранные дозы гепарина или варфарина (маревана) либо декстран и пневматические устройства Подобранные дозы варфарина или препараты на основе декстрана Сжатие голени пневматическим устройством Сжатие голени пневматическим устройством Низкие дозы гепарина (через 12 ч) |
В основе метода лежит способность гепарина в малых дозах ингибировать процесс свертывания крови на стадии образования фактора Ха с минимальным риском кровотечения. При этом требуется значительно меньшее количество гепарина, чем на стадии образования тромбина. Прямое антикоагулянтное действие гепарина реализуется частично путём активации в плазме крови антитромбина III (сериновая протеаза, гепарин -- ее кофактор), который нарушает переход протромбина в тромбин. Обычно препарат назначают через 12 ч, но больным с высоким риском можно его вводить и через 8 ч (см. табл. 7-2). При назначении малых доз гепарина нет необходимости в мониторинге состояния системы свертывания крови.
Клинические исследования подтверждают эффективность использования малых доз гепарина для предупреждения возникновения ТГВ и ТЛА после различных хирургических вмешательств [1-4|, за исключением операций на тазобедренном и коленном суставах.
СВЕРХНИЗКИЕ ДОЗЫ ГЕПАРИНА
Доза: 1 МЕ/(кг`ч) в виде длительной непрерывной внутривенной инфузии. Внутривенное введение гепарина рекомендуют для уменьшения дискомфорта и гематом, возникающих при подкожном введении. Эта методика достаточно безопасна и эффективна |7]. Однако клинических наблюдений в этом отношении ещё недостаточно.
ПОДОБРАННЫЕ (АДЕКВАТНЫЕ) ДОЗЫ ГЕПАРИНА
Обычно начинают с подкожного введения 3500 ME гепарина каждые 8 ч, а затем индивидуально подбирают дозы, ориентируясь на данные некоторых тестов [8].
Эта методика эффективнее применения низких доз гепарина для снижения частоты ТГВ после операций на тазобедренном суставе [8]. Тем не менее в последних случаях постоперационные ТГВ и ТЛА остаются серьёзной клинической проблемой.
ПОДОБРАННЫЕ (АДЕКВАТНЫЕ) ДОЗЫ ВАРФАРИНА
Обычно начинают с дозы 10 мг (внутрь) ежедневно с дальнейшей индивидуальной пор` рекцией дозы, ориентируясь на протромбиновое время и поддерживая его на уровне в 1,5 раза выше нормы.
По эффективности метод не уступает таковому с использованием гепарина в подобранных дозах [2, 9], но его применение сопровождается большой опасностью кровотечения. Несмотря на это, антикоагулянтам непрямого действия (назначаются внутрь), в частности варфарину, многие отдают предпочтение после операций на тазобедренном и коленном суставах [2].
ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ДЕКСТРАНА
Доза: 500мл декстрана-40* ежедневно в течение 4-6 ч.
Декстраны представляют собой полимеры глюкозы (очевидно, что они могут иметь различную степень полимеризации и соответственно разную молекулярную массу), их применяют, в частности, для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) (см. главу 17). Растворы, содержащие декстран с молекулярной массой 30 000-40 000, способствуют восстановлению кровотока в мелких капиллярах и уменьшают агрегацию форменных элементов крови, что весьма ценно при рассматриваемой патологии. Применение декстрана-40 в указанной выше дозе в течение 3-5 дней после оперативного вмешательства значительно снижает частоту послеоперационного ТГВ при абдоминальных операциях у пациентов:
умеренным риском, а также при некоторых оперативных вмешательствах на бедре [2]. Основной недостаток метода — повышение ОЦК у больных с сопутствующей левожелудочковой недостаточностью.
ЧУЛКИ С ДОЗИРОВАННОЙ КОМПРЕССИЕЙ (ПРОТИВОТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ)
Чулки предназначены для сжатия нижней конечности в дистальных отделах (лодыжка) с целью усиления продвижения крови к сердцу. Чулки эффективны при традиционной профилактике ТГВ у пациентов с минимальным риском, но их не рекомендуют использовать в послеоперационном периоде у больных с высокой опасностью развития ТГВ [2, 10].
ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА, СОЗДАЮЩИЕ КОМПРЕССИЮ
Перемежающееся накачивание воздуха в пневматические устройства, охватывающие нижние конечности, используют для имитации нормальной насосной функции икроножных мышц, которая может быть нарушена при длительном постельном режиме. Эти устройства эффективны у большинства больных с высоким риском [2, З], но они не препятствуют развитию тромбоза бедренных вен после операций на бедре [2]. Метод лишён побочных эффектов и успешно применяется у нейрохирургических и урологических больных с высокой опасностью кровотечения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Хирургическая профилактика направлена на предотвращение возникновения ТЛА, но сама по себе не препятствует развитию ТГВ нижних конечностей. В настоящее время пользуется популярностью введение в просвет нижней полой вены специального фильтра.
Отечественным аналогом декстрана-40 является реополиглюкин (препарат низкомолекулярного декстрана), который, в частности, применяют для лечения и профилактикитромбозов и тромбофлебитов. — Прим. ред.
Рис. 7-1. Фильтр Гринфилда. Обратите внимание, что задержанный фильтром тромб не препятствует кровотоку в нижней полой вене
Показания для установки фильтра: документированный ТГВ выше колена или ортопедические операции с высоким риском в сочетании с одним из перечисленных ниже факторов [II].
1. Противопоказания к антикоагулянтной профилактике и терапии.
2. Развитие ТЛА при введении антикоагулянтов.
3. Тяжёлые заболевания лёгких.
4. Лёгочная гипертензия.
Наиболее распространённое устройство — фильтр Гринфилда представлено на рис. 7-1. Конусообразный фильтр («зонтик») на подпружиненном устройстве вводят чрескожно через внутреннюю ярёмную или бедренную вену. Как только фильтр оказывается ниже места отхождения почечных вен, его распускают, и он прикрепляется к полой вене своеобразными крючками. Ось фильтра расположена по току крови, а «зонтик» способен задержать тромб.
Преимущество фильтра Гринфилда перед другими подобными приспособлениями — малая вероятность обструкции нижней полой вены и развития венозной недостаточности нижних конечностей. При использовании фильтра частота возникновения ТЛА ниже 3% [II].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТЛА
Указанные в табл. 7-2 профилактические меры не снижают вероятность возникновения ТГВ и ТЛА у больных группы высокого риска, особенно при проведении ортопедических операций. К сожалению, клиническая картина тромбоза вен бедра часто довольно бедна, и лишь при ТЛА симптоматика становится выраженной. Перечисленные ниже диагностические подходы рекомендуют в отношении пациентов с подозрением на ТЛА.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления ТЛА непатогномоничны, нечувствительны и неспецифичны, т.е. нет клинических признаков, указывающих всегда только на ТЛА (патогномоничность и чувствительность) и не наблюдающихся при других сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях (специфичность). Чувствительность и специфичность клинических признаков острой ТЛА даны в табл. 7-3 [12]. Обратите внимание, что боли в грудной клетке, как при плеврите, наблюдались лишь у половины больных с ТЛА (чувствительность), а гипоксемия отсутствовала у 25% пациентов. Клинические проявления не позволяют достоверно судить о наличии ТЛА, поэтому необходимы лабораторные и инструментальные исследования. На рис. 7-2 показаны диагностические подходы, которые можно применить к любому пациенту с подозрением на ТЛА.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
На первом этапе применяют неинвазивные методы выявления тромбоза вен бедра без попыток документировать тромб в ветвях лёгочной артерии. Такой подход связан с тем, что причиной ТЛА служит ТГВ нижних конечностей. ТЛА преимущественно связана с ТГВ бедра, который хорошо выявляется с помощью неинвазивных методов исследования у большинства больных с острой ТЛА [13].
Стандартная терапия неосложнённой ТЛА такая же, как и ТГВ (антикоагулянты)- при обнаружении тромба можно прекратить диагностический поиск.
Инструментальные методы исследования довольно широко применяются в диагностике тромбозов системы нижней полой вены. Исследование нижних конечностей обычно начинают с двух неинвазивных методов, которые можно провести у постели больного. По возможности избегают контрастной венографии, так как эта дорогостоящая методика сопряжена с высоким риском.
Таблица 7-3
Клинические проявления ТЛА
Признак | Чувствительность | Специфичность |
Одышка | 0,74 | 0,38 |
«Плевритные» боли | 0,48 | 0,64 |
Кровохарканье | 0,22 | 0,76 |
Тахипноэ | 0,48 | 0,80 |
Тахикардия | 0,81 | 0,55 |
pO2 ниже 80 мм рт.ст. | 0,74 | 0,29 |
Инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки | 0,48 | 0,57 |
(Из: Hoellerich V.L, Wigton R.S. Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings. Arch Intern Med 1986- 146:1699-1704.)
Рис. 7-2. Алгоритм диагностического поиска при подозрении на острую ТЛА. Объяснение в тексте.
Импедансная плетизмография (ИПГ) основана на том. что электрический импеданс участка ткани обратно пропорционален его объёму (из-за присутствия там токопроводящего электролита). На рис. 7-3 представлено применение данного метода для выявления ТГВ бедра. Электроды накладывают на верхнюю треть голени, затем подают на них слабый электрический ток. На бедро накладывают манжету от тонометра, с помощью которой (из-за повышения в ней давления) несколько ограничивают отток крови от конечности, вызывая постепенное увеличение объёма голени (определяют как увеличение на плетизмограмме). При выпускании воздуха из манжеты скорость венозного оттока из нижней конечности пропорциональна скорости уменьшения объёма голени (определяют как наклон конечной части плетизмограммы).
ПОДОЗРЕНИЕ НА ЭМБОЛИЮ
При тромбах глубоких вен проксимальной части бедра на плетизмограмме определяют изменения двух типов (см. рис. 7-3). Первый — объём крови в голени увеличен и надувание манжеты вызовет лишь незначительное возрастание объёма. В результате этого пик плетизмограммы будет снижен. Второй — тромбоз вен проксимальных отделов нижней конечности замедлит венозный отток, поэтому наклон конечной части плетизмограммы будет более пологим.
ИПГ — надёжный метод выявления ТГВ бедра, но тромбы, локализованные ниже, определяют не всегда [15].
Как чувствительность, так и специфичность ИПГ в качестве методики обнаружения ТГВ бедра составляют около 90% [15]. При этом хорошо выявляют только полностью закрывающие просвет вены тромбы, а частичную обструкцию вен можно и не обнаружить. Чувствительность способа для диагностики тромбоза вен голени составляет менее 70% [15].
Рис. 7-3. Диагностика тромбоза глубоких вен проксимальных отделов нижней конечности с помощью ИПГ.
Одна из проблем при использовании ИПГ — ложноположительные результаты, связанные с повышенным венозным давлением в нижних конечностях (например, при сердечной недостаточности или проведении искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением). Эти состояния часто встречаются у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, что снижает достоверность результатов ИПГ. Двусторонние изменения на плетизмограмме не имеют клинического значения, поскольку диагностическую ценность представляют только сдвиги на одной стороне.
Допплеровское ультразвуковое исследование считают перспективным методом, при котором для оценки кровотока используют отражение ультразвукового сигнала. Если сигнал направлен на бедренную вену, то движущиеся форменные элементы крови отражают волну и изменяют частоту сигнала (допплеровский сдвиг), тогда как неподвижные клетки (в тромбе) не обладают такой способностью. Широкое применение этого метода только начинается, но уже доказана его высокая информативность (при условии соблюдения всех правил) [16]. Более того, достоверность результатов во многом зависит от врача, проводящего исследование.
Контрастная венография. Метод используют тогда, когда ИПГ и допплеровское ультразвуковое исследование не позволяют установить точный диагноз, а на рентгенограмме грудной клетки определяют инфильтраты. При отсутствии рентгенологических изменений предпочтение отдают сканированию лёгких, а не контрастной венографии (см. ниже).
ВТОРОЙ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) ЭТАП ДИАГНОСТИКИ ТЛА
Исследование нижних конечностей подскажет необходимость проведения сканирования лёгких или ангиографии лёгочной артерии. Между тем в 30% случаев ТГВ нижних конечностей не является причиной ТЛА [13]. Другими словами, отсутствие данных о тромбозе вен нижних конечностей не исключает острой ТЛА. Ниже рассмотрены основные исследования (см. рис. 7-2), ксторые необходимо провести на заключительном этапе диагностики ТЛА в случае отсутствия данных о ТГВ.
Радионуклидное сканирование лёгких применяют тогда, когда нет данных о ТГВ, а на рентгенограмме лёгких либо патология отсутствует, либо имеются небольшие локализованные инфильтраты. Отсутствие изменений при сканировании лёгких позволяет исключить ТЛА, но положительные результаты исследования не всегда свидетельствуют о ней. Определение вероятности возникновения ТЛА при изменениях на сканограммах лёгких стало очень распространённым, причем без какого-либо подтверждения достоверности результатов (ангиография лёгочной артерии обычно не проводилась при получении сканограмм как с малой, так и с высокой вероятностью возникновения ТЛА). В работе, в которой сопоставлялись данные сканирования и ангиографии, отмечена слабая корреляция, т.е. при малой вероятности возникновения ТЛА на сканограммах определялись изменения на ангиограммах, и наоборот [14]. Этот важный вопрос в настоящее время изучается.
Эхокардиография правого отдела сердца. При прохождении через правый отдел сердца эмболы могут фрагментироваться, что позволяет их визуализировать с помощью ультразвукового исследования [17]. Оно не отличается особой информативностью, но может применяться тогда, когда сканирование лёгких не даёт положительных результатов и необходима ангиография (особенно если последняя сопряжена с высоким риском).
Ангиография лёгочной артерии. Исследование показано при отрицательных результатах, полученных с помощью других методов, или при необходимости срочно визуализировать эмбол (например, при нестабильном состоянии больного). Таким образом достигается основная цель — по возможности избежать ангиографии в связи с высокой стоимостью исследования и сопряжённым с ним немалым риском.
ЛИТЕРАТУРА
ОБЗОРЫ
- Consensus conference. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986- 256:744-749.
- Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembolism- An overview. Chest 1986- 89 (Suppl):374S-382S.
- Goldhaber SZ. Prevention of venous thromboembolism. In: Go`dhaber SZ ed. Pulmonary embolism and deep venous thrombosis. Philadelphia: W.B. Saunders, 1985.
- Russel JC. Prophylaxis of postoperative deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Surg Gynecol and Obstet 1983: 157:89-104.
- Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 1982- 10:448-450.
- Phillips В, Woodring, Anticoagulation does not exclude pulmonary emboli. Lung 1987- 165:37-43.
- Negus D, Friedgood A, Cox SJ, et al. Ultra low-dose intravenous heparin in the prevention of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1980- 1:874-890.
- Leyvrax PF, Richard J, Bachman F, et al. Adjusted versus fixed-dose subcutaneous heparin in the prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement. N Engi J Med 1983- 309:954-958.
- Hull R, Delmore T, Carter C, et al. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engi J Med 1982- 306:189-194.
- Oster G, Tuden RL, Colditz GA. A cost effective analysis of prophylaxis against deepvein thrombosis in major orthopedic surgery. JAMA 1987- 257:203-208.
- Kempezinski RF. Surgical prophylaxis of pulmonary embolism. Chest 1986- 89:384S-388S.
- Hoellerich VL, Wigton RS. Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings. Arch Intern Med 1986- 246:1699-1704.
- Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion scans. Ann Intern Med 1983- 98:891-899.
- Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Diagnostic value of ventilation-perfusion scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1985- 88:819-828.
- Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Diagnostic efficacy of impedance plethysmography for clinically suspected deep-vein thrombosis. Ann Intern Med 1985- 302:21-28.
- Sumner DS, Lamwith A.: Reliability of Doppler ultrasound in the diagnosis of acute venous thrombosis both above and below the knee. Am J Surg 1979- 338:205-210.
- Starkley IR, De Bono DP. Echocardiographic identification of right;sided cardiac intra-cavitary thromboembolus in massive pulmonary embolism. Circulation 1982- 66:1322-1325.
ФАКТОРЫ РИСКА
ПРОФИЛАКТИКА
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
Содержание
