Диагностический подход при рецидивирующих болях в голени - боли в голенях
Видео: Лечение болезней вен. Vidzemes V nu Centrs
Диагностический подход при рецидивирующих болях в голенях представлен в виде алгоритма (рис. и табл. ). Обычно подобная симптоматика бывает обусловлена двумя причинами.
Схема диагностического подхода при рецидивирующих болях в голенях
Обследование больного с хроническими болями в голени
Вопрос Имеется ли нарушение оттока по большой подкожной вене? | Обсуждение |
Имеется ли варикозное расширение вен? | Неспецифический симптом, который не позволяет провестидифференциальную диагностику между первичным варикозным расширением вен и варикозомвследствие обструкции или несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен |
Имеется ли нарушение оттока по глубоким венам голени? | Диагностируется при обнаружении сброса крови при помещениидоплеровского ультразвукового датчика над задней большеберцовой веной |
Имеется ли препятствие оттоку крови по венам? | Обнаруживается с помощью ИПГ или ультразвуковогосканирования |
Острый рецидивирующий венозный тромбоз
У большинства больных с венозным тромбозом или тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватную терапию, в том числе антикоагулянтами, рецидивы тромбоза не возникают. Однако это возможно после прекращения лечения на фоне продолжающегося воздействия фактора риска (например, иммобилизация или рак), а также у больных, которым показано хирургическое лечение или они прикованы к постели вследствие тяжелого заболевания. Кроме того, рецидивы наблюдаются у больных, имеющих предрасполагающие факторы, например дефицит антитромбина III или белка С.
Если появляются клинические симптомы, свидетельствующие о рецидиве, необходимо убедиться, что они не являются проявлением прежнего эпизода тромбоза. Это важно помнить, чтобы не подвергать больного риску и расходам при проведении повторного курса антикоагулянтной терапии. Боль и отечность конечности могут появиться вскоре после острого эпизода тромбоза, когда пациенты начинают ходить. В большинстве случаев эти симптомы вызваны не острым рецидивирующим венозным тромбозом, а воспалением вены и периваскулярных тканей или венозной обструкцией.
Кроме того, у части больных спустя несколько месяцев и даже лет после первоначального эпизода острого венозного тромбоза могут появляться боли, болезненность при пальпации или отечность конечности. Если указанные признаки возникают остро, после длительного бессимптомного периода, следует заподозрить острый рецидивирующий венозный тромбоз и произвести необходимые исследования. Если они возникают в виде повторных эпизодов на фоне хронических бол$й в нижней конечности, вероятнее всего, что они вызваны нетромботическими причинами или хронической венозной недостаточнортью и в большинстве случаев необходимости в продолжении исследований нет. У некоторых больных с хроническими болями в нижних конечностях подобные эпизоды возникают подостро и для выяснения, не являются ли они Следствием рецидивирующего венозного тромбоза, необходимо использовать объективные методы исследования.
Видео: Health Care
При обследовании пациента с подозрением, на основании клинических данных, на рецидивирующий венозный тромбоз прежде всего необходимо выяснить, был ли у него в прошлом установлен диагноз острого венозного тромбоза, подтвержденный объективными методами исследования. Если такой диагноз установлен не был, для оценки состояния глубоких вен голени необходимо выполнить флебографию. Если при флебографии патологии не выявлено, венозный тромбоз как причина наблюдаемых клинических симптомов может быть исключен. Если обнаруживаются дефекты наполнения просвета вен, есть все основания считать, что наблюдаемые симптомы вызваны венозным тромбозом (облитерация глубоких вен, реканализация глубоких вен с деструкцией венозных клапанов, обструкция глубоких вен с формированием коллатерального кровотока). Поскольку это не исключает возможности недавнего эпизода острого венозного тромбоза, необходимо произвести сканирование нижней конечности с помощью 125I-фибриногена.
Если предшествующий эпизод тромбоза глубоких вей был подтвержден результатами флебографии, то при повторном появлении симптомов тромбоза в целях диагностики могут применяться флебография или импедансная плетизмография. Если на флебограмме обнаруживаются свежие дефекты наполнения просвета вен, больному необходимо провести лечение по поводу острого рецидива венозного тромбоза. Если результаты флебографии находятся в соответствии с предшествующим заболеванием, производят сканирование нижней конечности 125I-фибриногеном. При положительных результатах сканирования нижней конечности ставят диагноз острого рецидивирующего венозного тромбоза. С другой стороны, при отрицательных результатах ИПГ диагноз острого рецидивирующего венозного тромбоза может быть исключен, и в этом случае больной в лечении не нуждается.
Хроническая венозная недостаточность
Интенсивность хронических болей в голени варьирует от умеренных, периодически возникающих тупых болей до сильных, разрывающих, нестерпимых, развивающихся при физической нагрузке в результате нарушения оттока крови по венам нижних конечностей. Если конечности находятся в приподнятом положении, венозный отток в значительной степени зависит от состоятельности клапанного аппарата вен и проходимости крупных вен нижних конечностей.
Хроническая венозная недостаточность может возникать при поражении одного из четырех участков венозной системы нижних конечностей: вен выходного тракта, в состав которого входят подколенная, поверхностная бедренная, наружная подвздошная, и общая подвздошная вены- глубоких вен голени (внутримышечных вен)- поверхностных вен голени, которые соединяются с глубокими венами посредством соединительных вен- большой и малой подкожных вен ноги, которые соединены непосредственно с крупными глубокими венами выходного тракта и не имеют непосредственных соединений с венами, расположенными внутри мышечного насоса голени.
При сокращении мышц голени происходит повышение давления во внутримышечных венах, которое в норме способствует проталкиванию крови в выходной тракт и к сердцу благодаря» наличию многочисленных венозных клапанов, пропускающих кровь только в одном направлении. Во время расслабления мышц давление во внутримышечных венах ниже, чем в поверхностных, поэтому система глубоких вен заполняется кровью, притекающей из поверхностных вен по соединительным венам.
При несостоятельности клапанного венозного аппарата большой подкожной вены ноги во время физической нагрузки происходит обратный ток крови по этой вене, однако если остальные участки венозной системы нижней конечности функционируют нормально, мышечный венозный насос голени справляется с возникающей перегрузкой и в таком случае симптомы заболевания выражены незначительно. При несостоятельности клапанного аппарата соединительных вен возникающее во внутримышечных венах во время физической нагрузки высокое давление крови непосредственно передается на поверхностные вены и тогда симптомы заболевания выражены в большей степени. Больные предъявляют жалобы на тупые боли, судороги в ночное время, некоторую отечность в области голеностопных суставов и пигментацию на коже. В некоторых случаях на участках кожи, расположенных над несостоятельными соединительными венами, возникают трофические язвы.
Наиболее выраженные клинические симптомы наблюдаются при обструкции или несостоятельности клапанного аппарата крупных вен выходного тракта. Во время сокращения мышц вены не опорожняются от крови и в глубоких венах голени создается высокое давление, приводящее к расширению соединительных вен и вторичной несостоятельности их клапанного аппарата. В результате при физической нагрузке возникает повышение давления в поверхностных венах, появляются постоянные тупые боли в голени, пигментация на коже, экзема, липодерматосклероз и в далеко зашедших случаях трофические язвы. При закупорке крупных вен выходного тракта больные жалуются также на сильные разрывающие боли во время физической нагрузки.
По книге: Трудный диагноз, Р. Б. Тейлор, 1991, Москва.
