Оценка больного с периферическими отеками - диагноз периферических отеков

Как показано в представленном на рисунке алгоритме, при оценке больного с периферическими отеками наилучший путь заключается в попытке классифицировать отеки на общие или местные. В рамках этих двух обширных категорий прежде всего необходимо определить «излечимость» и «обратимостью отека.

Схема диагностического подхода у больного с периферическими отеками

Общие отеки

Когда в основе отеков лежит системное заболевание, они имеют генерализованный характер и захватывают если не все, по меньшей мере две конечности. Нередко наблюдается асцит, причем задержка жидкости выражена настолько, что больней отмечает значительное увеличение массы тела.

При сердечных отеках обычно в анамнезе имеется указание на заболевания сердца или кардиальные симптомы: одышку, ортопноэ, сердцебиение и боли в грудной клетке. Важными физикальными симптомами являются изменение размеров сердца, нарушения ритма (особенно альтернирующий пульс) или сердечных тонов (прежде всего третий тон), а также расширение яремных вен. При анализе кривой пульса на яремных венах можно получить важные симптомы, характеризующие тип сердечной патологии: выраженные отрицательные волны х и у при хроническом сдавливающем перикардите, большую волну cv при недостаточности трехстворчатого клапана и замедленную волну при стенозе трехстворчатого клапана. При кардиомиопатии могут наблюдаться сопутствующие симптомы, варьирующие от недавно появившегося гриппозного состояния до таких неспецифических симптомов, как утомляемость, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела.

У больных с отеками в результате заболевания почек обычно в анамнезе имеются указания на перенесенный недавно фарингит, инфекционное заболевание мочевого тракта или изменения в анализе мочи. При длительно существующем заболевании почек могут наблюдаться кровоизлияния или экссудаты на глазном дне. У больного с тромбозом почечных вен часто имеются боли в отлогих частях живота, недавно перенесенный или сопутствующий тромбоз периферических вен, а также тяжелая протеинурия. При томографии, ультразвуковом исследовании и компьютерном томографическом сканировании обнаруживается изменение размеров почек, однако для доказательства нарушений состояния чашечнолоханочной системы или мочеточников необходимо провести экскреторную урографию.

Видео: Исследование вибрационной чувствительности 08 1

Если отеки имеют печеночное происхождение, поставить диагноз обычно нетрудно. Как правило, выявляют предшествующий алкоголизм, гепатит или желтуху, а также некоторые или все симптомы хронической печеночной недостаточности: артериальные паукообразные гемангиомы, печеночные ладони (эритема), гинекомастию и развитые венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Характерными признаками считают асцит и спленомегалию.

Отеки, связанные с недостаточным питанием, хотя встречаются редко, также заслуживают внимания. Обычно присутствуют другие симптомы дефицита питания: хейлоз, красный язык, снижение массы тела. Относительная частота невротической потери аппетита недавно вывела это заболевание в число наиболее частых причин отеков нутритивного происхождения в современной клинической практике. При отеках, обусловленных заболеваниями кишечника, в анамнезе нередко имеются указания на боли в кишечнике или профузный понос. В этих случаях необходимо провести анализ кала на содержание жира и рентгенографию органов желудочно-кишечного тракта.

Вероятно, больше всего диагностических проблем вызывают идиопатические отеки. В типичных случаях к врачу обращаются женщины, у которых отеки появляются периодически при длительном пребывании на ногах в течение дня- накопление жидкости в течение дня приводит к тому, что к вечеру отмечается возрастание массы тела. Кроме отеков нижних конечностей больные могут отмечать увеличение живота и молочных желез. Больные часто жалуются на припухлость лица и рук по утрам, которая убывает при движении. Задержка жидкости, происходящая в течение дня (в вертикальном положении), проявляет тенденцию к уменьшению ночью (в горизонтальном положении) в результате мочеотделения. Эту ортостатическую природу идиопатических отеков можно доказать с помощью пробы на экскрецию воды, которая позволяет также определить, обусловлены ли отеки ортостатической задержкой натрия или ортостатической задержкой воды.

Местные отеки

Если отеки поражают только одну конечность, они обычно обусловлены местными причинами. Тем не менее, местные отеки могут охватывать обе нижние конечности, что затрудняет дифференциальную диагностику с общими отеками.

Венозные отеки могут быть как острыми, так и хроническими. Для острого тромбоза глубоких вен помимо отеков, характеризующихся появлением ямки при надавливании, типичны боль и болезненность при пальпации над пораженной веной. При закупорке тромбом более крупных вен (подколенная, поверхностная и общая бедренная) обычно наблюдается также и усиление поверхностного венозного рисунка. Когда хроническая венозная гипертензия обусловлена варикозным расширением вен или несостоятельностью (постфлебитической) глубоких вен, к ортостатическим отекам добавляются симптомы хронического венозного стаза (застойная пигментация, трофические язвы). У больных с обструкцией глубоких вен, обусловленной их сдавлением (объемные образования или рубцевание), отеки по своей консистенции и медленному обратному развитию при поднятии конечности могут напоминать лимфатические отеки, однако дифференциальной диагностике обычно помогают симптомы хронической венозной обструкции (венозные звезды), коллатеральные венозные пути и цианотичный цвет кожи. Использование переносного аппарата для доплеровского ультразвукового исследования может дать немедленное подтверждение обструкции или несостоятельности венозного кровотока в этих случаях.

Лимфатические отеки обычно болезненны, склонны к прогрессированию и сопровождаются симптомами хронического венозного застоя. При пальпации область отеков плотная, кожа утолщена («свиная кожа» или «корка апельсина»), при поднятии конечности отечность убывает медленней, чем при венозных отеках. Воспалительная форма отека наблюдается во всех возрастных группах- наиболее распространенной его причиной является дерматофития- входными воротами для патогенных бактерий, обычно стрептококков, являются трещины кожи в пальцевых промежутках. Ранние лимфатические отеки обычно удается отличить от обструктивных лимфатических отеков на основе клинических данных, поскольку у женщин они встречаются в 9 раз чаще, чем у мужчин, появляются в возрасте до 40 лет, нередко в период, близкий к менархе. Обструкция лимфатических сосудов может возникать в результате хирургического вмешательства, рубцевания вследствие радиационного поражения и при неопластическом поражении лимфатических узлов. Обструктивные лимфатические отеки, возникающие в результате опухолевого процесса, обычно появляются после 40 лет (частота их не зависит от пола) и, как правило, обусловлены опухолями тазовых органов (мочеполовой тракт, желудочно-кишечный тракт) или лимфомой- лимфатические узлы при злокачественных новообразованиях обычно обнаруживаются во время физикального обследования или при компьютерном томографическом сканировании таза. Если возникают сомнения относительно проходимости глубоких вен конечности, пораженной лимфатическими отеками, информативным методом неинвазивной оценки венозного кровотока в этих случаях является доплеровское ультразвуковое исследование.

Объяснить, почему у больного с жировыми отеками имеются столь большие диагностические трудности, нелегко. Почти всегда возникая у женщин, этот тип отеков проявляется заметным, симметричным ожирением ног. Обычная жалоба, которую предъявляют врачу, заключается в «опухании ног», которое в самом деле имеет место и усиливается в ортостатическом положении. Как и другие типы ортостатических отеков, обычно они усиливаются перед началом менструации, при купании з теплой воде, при длительном сидении или бесконтрольном употреблении соли. Область отеков мягкая, при надавливании быстро появляется углубление (исключая лимфатические отеки), отсутствуют симптомы хронического венозного застоя (исключая хроническую венозную недостаточность)- длительное существование этих отеков позволяет исключить тромбоз глубоких вен. Диагностические трудности возникают при сопутствующем варикозном расширении вен, однако симметричности поражения и типичное расположение жировых отложений, также нормальная форма стоп и пальцев должны помочь установлению правильного диагноза.

Ортостатические отеки самостоятельного значения не имеют. Действительно, большинство периферических отеков являются ортостатическими, и лишь иногда первичной причиной мягких отеков, при надавливании на которые образуется углубление, бывает недостаточность насосной функции мышц. Чаще всего это наблюдается у пожилых больных, а также лиц, имеющих привычку спать в кресле или свешивать ноги с кровати во время сна (например, при попытке облегчить ишемические боли).

Когда имеются артериовенозные соустья, высокое артериальное давление передается в венозную систему дистальнее места их соединения! В результате венозной гипертензии вены расширяются, может развиваться варикоз, вследствие чего конечность становится отечной, цианотичной и теплой на ощупь. Если конечность травмируется, появляющиеся при этом изъязвления имеют вид венозных трофических язв. Артериовенозные соустья можно легко диагностировать во время аускультации, при которой определяется длительный шум, характерный для врожденной фистулы, или систолический и диастолический шумы сложной тональности, характерные для приобретенных артериовенозных фистул.

Очень часто после восстановления артериального кровотока в ишемизированной конечности в результате сосудистой операции или чрескожной баллонной ангиопластики в течение непродолжительного периода времени может отмечаться отечность конечности дистальнее места операции, а также ступни. Несмотря на присутствие ортостатического эффекта, эту форму послеоперационных отеков, по-видимому, правильнее всего объяснять увеличением проницаемости сосудов в ишемизированной конечности- обычно они постепенно проходят без лечения в течение одной или нескольких недель. Венозное доплеровское ультразвуковое исследование представляет собой удобный прикроватный инструмент для дифференциации этой формы отеков от послеоперационного венозного тромбоза.

Если отеки осложняют поражения костно-мышечиой системы, чаще всего доминирующей жалобой являются боль и болезненность при пальпации- больной нередко замечает отеки только после их появления. При разрыве мышц голени (например, сухожилия подошвенной мышцы) внезапное появление боли, а также возникновение менисковидного кровоподтека ниже лодыжки позволяют легко отличить эти отеки от других типов местных отеков. Когда отеки осложняют воспаление сухожильного влагалища или перелом костей плюсны, наиболее ценным диагностическим признаком является локальная болезненность. Подколенная киста может приводить к отекам дистальных участков ноги в результате сдавления подколенной вены в подколенной ямке или грыжевого выпячивания в область головки икроножной мышцы- в обоих случаях наблюдается клиническая картина венозной обструкции, сопровождающейся болью и болезненностью при пальпации в подколенной области или в верхней части голени. Как указывалось ранее, предпочтительным методом определения подколенных кист является ультразвуковое исследование.

Рефлекторная симпатическая дистрофия представляет собой первично неврологическое расстройство, однако данная патология заслуживает обсуждения в этой статье, поскольку она сопровождает некоторые типы травм и при ней обычно наблюдается «влажная» фаза, во время которой пораженная конечность отекает. Обычно конечность отечная и влажная, но сохраняет нормальную окраску- несмотря на наличие отеков, больных, как правило, беспокоят только диффузные нарушения чувствительности и боль. Со временем, а также в результате блокады симпатических нервов или применения ганглиоблокирующих препаратов (например, празозин) отеки убывают, что свидетельствует о том, что основой отеков при рефлекторной симпатической дистрофии является увеличение сосудистой проницаемости.