Боли в голенях
Близкое понятие: боли в икрах
Боли в голенях представляют собой сложную клиническую проблему, поскольку являются частым симптомом не только такого потенциально опасного состояния, как венозный тромбоз, но и многих менее опасных заболеваний. В большинстве случаев боли в голенях вызваны одним или несколькими нарушениями, которые легко поддаются лечению. Боли в голенях встречаются более чем у 50 % пациентов с признаками венозного тромбоза, подтвержденного флебографией, однако являются неспецифичным симптомом, причем их интенсивность и распространенность не коррелируют с размерами (следовательно, и с потенциальной опасностью) венозных тромбов. Врач сталкивается с дилеммой: в каких случаях при болях в голенях следует заподозрить венозный тромбоз и прибегнуть к объективным методам исследования, а в каких — его с полной уверенностью можно исключить.
В настоящей статье обсуждаются различные причины болей в голенях, а также намечается практический подход к их диагностике с помощью специальных и объективных методов исследования.
Причины болей в голенях
Болевые рецепторы располагаются в большинстве тканей голени, в том числе в мышцах, костях, связках, сухожилиях, сосудах и окружающих их тканях. Боли в голенях могут быть вызваны воспалительным процессом в любой из этих структур, как это бывает, к примеру, при тромбозе глубоких вен, возникающем в результате воспаления стенки сосуда или расположенных вокруг сосуда тканей. Вследствие этого боли в голенях могут возникать при целом ряде расстройств (табл.).
Причины болей в голени
Венозный тромбоз
Растяжение, судороги или травма мышц
Разрыв мышцы
Непосредственная травма мышцы или нижней конечности
Спонтанная гематома в мышцах
Артериальная недостаточность (ишемия мышц)
Неврогенные боли
Разрыв подколенной кисты (киста Бейкера)
Артрит коленного или голеностопного суставов
Воспаление пяточного сухожилия
Воспаление мягких тканей нижней конечности
Поражение костей
Варикозное расширение вен
Тромбоз поверхностных вен
Беременность или прием пероральных противозачаточных средств
Посттромбофлебитический синдром
Воспаление подкожной жировой клетчатки
Повреждение сухожилий
Венозный тромбоз
У большинства больных венозный тромбоз протекает без клинических проявлений . Возникновение симптомов или признаков обусловлено обычно закупоркой вены, препятствующей кровотоку, воспалением стенки сосуда или окружающих его тканей, комбинацией этих факторов или тромбоэмболией сосудов легких. Наиболее распространенными клиническими симптомами и признаками венозного тромбоза являются боль, болезненность при пальпации и отечность. Следует, однако, подчеркнуть, что эти симптомы являются неспецифичными и могут быть вызваны любым из перечисленных в табл. патологических состояний. Симптом Хомана (появление болей в определенное время суток) также не является специфичным и может обнаруживаться при многих расстройствах, симулирующих венозный тромбоз. Следовательно, несмотря на то что на основании указанных клинических симптомов можно заподозрить венозный тромбоз, они не могут быть использованы для дифференциальной диагностики и выбора лечебной тактики. Менее распространенными проявлениями венозного тромбоза являются расширение вен, изменение окраски голени, включая бледность, цианоз, покраснение, а также выявление при пальпации венозных тяжей.
Боль и болезненность при пальпации. Причиной боли и болезненности при пальпации чаще всего являются воспаление стенки вены и периваскулярной зоны, а в случае тромбоза проксимальных вен — расширение вены. При тромбозе вен голени боль и болезненность при пальпации обычно локализуются в икроножной области, а при тромбозе проксимальных вен — в голени, в области бедра или в подвздошной области. У больных с тромбозом дистальных вен голени боли и болезненность при пальпации, когда они вызваны выраженной отечностью тканей, могут иметь более разлитой характер.
Боли при венозном тромбозе не имеют характерных особенностей. Они могут быть ноющими или судорожными, острыми или тупыми, сильными или умеренными. Очень часто они усиливаются при ходьбе, ношении тяжестей и сочетаются с локальной болезненностью при пальпации. Боли могут уменьшаться в положении лежа с поднятыми ногами и на фоне лечения гепарином, однако эти симптомы также не являются специфичными для венозного тромбоза.
Сопутствующие симптомы. Увеличение размеров конечности вследствие отека часто сопутствует болям и болезненности при пальпации, возникающим при венозном тромбозе. Обычно после надавливания на область отека остается углубление, однако иногда отек выражен незначительно и его можно определить по увеличению тургора мышц голени, который лучше всего оценивать при расслабленных мышцах. Если набухание голени вызвано закупоркой большой проксимальной вены, оно обычно локализуется дистальнее места обструкции и может быть умеренно болезненным. Отечность, обусловленная воспалением, обычно локализуется в месте тромбоза и сопровождается болями и болезненностью при пальпации. Если ногу поместить в приподнятом положении, отечность обычно уменьшается.
Расширение вен является относительно редким проявлением острого венозного тромбоза. Этот симптом является ранним признаком нарушения оттока крови по венам и обычно исчезает, если поместить конечность в приподнятое положение, а также при развитии коллатерального кровотока. Изменение окраски кожных покровов голени также является относительно редким проявлением венозного тромбоза. Голень может иметь бледную, цианотичную или красновато-синюю окраску. Цианоз, вызванный нарушением венозного возврата и застойной гипоксией, возникает у больных с обструкцией проксимальных вен голени, В редких случаях, при выраженном воспалении периваскулярных тканей, голень может иметь диффузно-красную окраску, что затрудняет дифференциальную диагностику с воспалением подкожной клетчатки. Бледность, хотя и не является характерным симптомом, может обнаруживаться на ранних стадиях тромбоза вен подвздошно-бедренной области и, вероятно, обусловлена спазмом артерий.
При тромбировании сосуда, легко доступного для пальпации, на ощупь определяется мягкий тяж. Если вена расположена поверхностно, может определяться локальное повышение температуры конечности.
Растяжение или травмирование мышц
Боли в мышцах могут, возникать после быстрой ходьбы, бега трусцой, занятий теннисом, хождения в плохо подобранной обуви. Ощущение дискомфорта может возникать сразу после непривычной мышечной нагрузки или спустя 12—24 ч. Обычно возникают боли в голенях, однако они могут захватывать и бедро. Может отмечаться болезненность при пальпации, иногда достаточно выраженная. Отечность бывает не всегда, но мышцы голени могут выглядеть напряженными, отяжелевшими и вздувшимися. У некоторых больных боли сопровождаются значительным увеличением размера голени в результате отека.
Если в анамнезе имеются указания на непривычную физическую нагрузку, а боли и болезненность при пальпации наблюдаются в обеих ногах и охватывают группу мышц, относящихся к передней болыпеберцовой области, поставить правильный диагноз относительно несложно. Если, однако, боли и болезненность при пальпации отмечаются в одной конечности и охватывают только мышцы голени, отличить растяжение мышц от венозного тромбоза без использования объективных методов исследования практически невозможно.
Разрыв мышц
В результате внезапного сильного растяжения или сокращения мышц голени во время сгибания в голеностопном суставе может произойти разрыв икроножной и реже — подошвенной мышцы. Обычно происходит разрыв небольшого участка мышцы в месте ее соединения с сухожилием, но иногда могут возникать большие разрывы и даже отделение мышцы от сухожилия или отрыв сухожилия. Как правило, разрыв мышцы возникает при внезапном сгибании конечности в направлении, противоположном действующей силе, например, в момент старта или резкой оста-ковки во время бега. Он сопровождается внезапной сильной болью в задней части голени, которая может ощущаться как прямой удар по мышцам голени. Эта боль может на некоторое время стихнуть, а затем смениться постоянной, усиливающейся по мере нарастания гематомы и возникновения спазма мышц голени.
При обследовании выявляется местная болезненность, иногда удается пропальпировать ограниченное набухание, вызванное гематомой. При полном разрыве или отрыве мышцы в месте ее прикрепления к сухожилию (полный отрыв сухожилия) иногда удается пропальпировать промежуток между мышцей и сухожилием.
Через несколько дней в области задней поверхности медиальной лодыжки или переднемедиальной поверхности голени могут появиться экхимозы, однако это не является обязательным симптомом. Боли и болезненность при пальпации могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель, усиливаясь во время движений, особенно при сгибании в голеностопном суставе.
Прямая травма мышцы или голени
Травма мышцы, полученная во время интенсивных занятий спортом или в результате несчастного случая, может приводить к появлению отсроченной боли и увеличению размеров голени вследствие образования гематомы и развития воспаления. В подобных случаях часто возникают значительные диагностические трудности, поскольку венозный тромбоз является частым осложнением травмы голени.
Спонтанная гематома мышцы
В редких случаях у пациентов, получающих антикоагулянты, может отмечаться появление боли и увеличение размеров голени без предшествующей травмы или в результате незначительного повреждения. Иногда бывает трудно определить, являются ли эти симптомы результатом кровотечения или рецидивирующего венозного тромбоза, особенно у больных, получающих антикоагулянты по поводу венозного тромбоза. Дифференциальная диагностика двух этих состояний, проведенная на основе объективных методов исследования, имеет очень важное значение, поскольку ошибочная постановка диагноза венозного тромбоза у больного с кровотечением и продолжение антикоагулянтной терапии могут- привести к катастрофическим последствиям.
Недостаточность артериального кровообращения
Поскольку клинические признаки недостаточности артериального кровотока и венозного тромбоза существенно отличаются, эти состояния редко путают между собой. Боль при острой окклюзии артерий возникает внезапно и может сопровождаться некоторой локальной болезненностью при пальпации. При артериальной недостаточности конечность холодная, бледная, пульс не прощупывается и обычно голень не увеличена. В редких случаях на ранних стадиях острого тромбоза вен подвздошно-бедренной области может отмечаться значительная бледность конечности в результате сопутствующего спазма артерий, клиническая картина напоминает таковую при артериальном тромбозе, однако указанные состояния можно без труда дифференцировать через несколько часов после появления первых симптомов.
Неврогенные боли
Боли в голени, возникающие в результате сдавления седалищного нерва или латерального кожного нерва бедра, нетрудно отличить от болей при венозном тромбозе, поскольку они имеют характерную локализацию. Неврогенные боли не сопровождаются увеличением размера голени, возникают внезапно и усиливаются при движениях, приводящих к растяжению нерва. Могут отмечаться нарушения функции периферической нервной системы, однако даже при их отсутствии указанные состояния можно отличить друг от друга на основании данных анамнеза и обследования больного.
Разрыв подколенной кисты
При разрыве подколенной кисты (киста Бейкера) содержащаяся в ней жидкость может спускаться по межмышечным пространствам голени и вызывать воспалительную реакцию, сопровождающуюся болями, болезненностью при пальпации, местным повышением температуры тела, увеличением размера, которая может напоминать острый венозный тромбоз. В большинстве случаев в анамнезе имеются указания на артрит, травму или оперативное вмешательство в области коленного сустава. Иногда разрыв подколенной кисты может возникать у пациентов, не имеющих в анамнезе травмы или артрита коленного сустава, или появлению болей и увеличению голени могут предшествовать наблюдающиеся в течение нескольких месяцев или лет боли и набухание в области подколенной ямки этой конечности. Диагноз может быть поставлен на основании рентгенографии коленного сустава, но поскольку у одного и того же больного могут быть одновременно и венозный тромбоз, и разрыв подколенной кисты, в первую очередь необходимо исключить диагноз венозного тромбоза.
Артрит коленного и голеностопного суставов, воспаление пяточного сухожилия
Боли и набухание конечности при артрите коленного и голеностопного суставов или при воспалении пяточного сухожилия могут быть ошибочно приняты за признаки венозного тромбоза. При сборе анамнеза и обследовании больного обычно обнаруживается, что боль, болезненность при пальпации и набухание локализуются в области пораженного сустава, поэтому в большинстве случаев эти состояния можно без труда отличить от венозного тромбоза. Путаница иногда возникает у больных системной красной волчанкой, у которых острая артралгия в области коленного или голеностопного сустава сочетается с плевритом, что ошибочно принимают за венозный тромбоз с тромбоэмболией легочной артерии. Однако данные состояния легко отличить, проведя тщательный сбор анамнеза и обследование больного.
Воспаление других тканей нижней конечности
Болями и болезненностью при пальпации нижней конечности могут сопровождаться воспаление подкожной клетчатки, лимфангит, васкулит, миозит и панникулит. Обычно при яркой клинической картине эти состояния нетрудно отличить от венозного тромбоза на основании одних клинических данных, однако на ранних стадиях и при атипичном течении их можно спутать с тромбозом вен голени. При атипичном течении воспаление подкожной клетчатки или лимфангит бывает трудно отличить от флебита с выраженным периваскулярным воспалением: в каждом из трех случаев могут наблюдаться боли, болезненность при пальпации и увеличение размеров голени или боли и болезненность при пальпации в области бедренного треугольника. При миозите возникают разлитые мышечные боли, захватывающие группы мышц, непосредственно не прилежащие к глубоким венам голени. Клинические симптомы васкулита и панникулита достаточно характерны и диагностических проблем обычно не возникает.
Поражения костей
Поражения костей нижней конечности, включая опухоли, под-надкостничные гематомы и переломы, могут сопровождаться болями, болезненностью при пальпации и увеличением размера конечности, которые иногда на первый взгляд могут напоминать клинику венозного тромбоза. Диагностические проблемы могут возникать у пожилых больных при ушибах, сопровождающихся переломом шейки бедренной кости, так как в результате кровотечения у них часто возникает увеличение нижней конечности. У таких больных, особенно при наличии старческого склероза, бывает трудно выяснить анамнез травмы. Диагноз перелома бедренной кости обычно становится очевидным после тщательного клинического обследования, однако следует иметь в виду, что очень часто переломы сочетаются с венозным тромбозом
Варикозное расширение вен
У пациентов с варикозно расширенными венами после пребывания в течение некоторого времени в стоячем положении могут возникать боли и болезненность при пальпации в области голени. В некоторых случаях при воспалении и тромбозе видимых поверхностных варикозно расширенных вен боли могут усиливаться. Когда описанные клинические симптомы сочетаются с более разлитыми болями в области голени или отеком нижней конечности, могут возникать трудности при исключении диагноза сочетанного тромбоза глубоких вен без использования объективных методов исследования.
Тромбоз поверхностных вен голени
У большинства больных с тромбозом поверхностных- вен голени диагноз не вызывает сомнения. Боль и болезненность локализуются в области легко доступных для пальпации поверхностных вен. Тем не менее в некоторых случаях локализация боли и болезненности при пальпации может выходить за пределы области пораженных поверхностных вен и сопровождаться увеличением размера голени- в подобных случаях тромбоз глубоких вен голени исключают на основании объективных методов исследования.
Видео: БОЛИ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (боль в ноге, разъяснения врача о причинах болей в ноге)
Беременность и прием пероральных контрацептивов
Боли и болезненность при пальпации в области голени могут возникать во время беременности или в результате приема пероральных противозачаточных средств, содержащих эстрогены. У беременных женщин эти симптомы иногда сочетаются с выраженной отечностью голени и бедра, иногда односторонней. Во многих случаях эти симптомы не являются следствием венозного тромбоза. Причины боли и болезненности при пальпации у этой категории больных до конца не ясны, однако указанные симптомы могут быть вызваны расширением вен, в результате приема эстрогенов или воспалением стенки вены без сопутствующего тромбоза, а у беременных женщин — мышечными судорогами. Во время беременности появлению односторонней отечности может способствовать сдавление подвздошной вены увеличенной маткой.
Посттромбофлебитический синдром
Обычно больные с посттромбофлебитическим синдромом в течение длительного времени отмечают отечность и боли в голени, появляющиеся после длительного пребывания на ногах или после физической нагрузки. У некоторых пациентов отмечается приступообразное усиление указанных признаков, сочетающихся с болезненностью голени при пальпации. В большинстве случаев остро возникающие приступы не являются следствием повторного венозного тромбоза и необходимость в проведении антикоагулянтной терапии таким пациентам отсутствует, однако для исключения острого венозного тромбоза необходимо использование объективных методов исследования. Подобные обострения вызваны скорее всего прогрессирующей дилатацией вен, приводящей к несостоятельности функции венозных клапанов и внезапному увеличению давления в венах голени.
