Диагностический подход при первом эпизоде болей в голени - боли в голенях
На основании тщательно собранного анамнеза и досконального физикального обследования могут быть исключены многие причины болей в голени, не связанные с острым венозным тромбозом (табл. ).
Дифференциальная диагностика при острых болях в голенях
Видео: Защита от угроз пистолетом с Егором Чудиновским Субботняя практика с Боевыми ботаниками 2 серия
Клинические признаки | Предполагаемый диагноз |
Боль и болезненность при пальпации, локализующиеся вголени | Венозный тромбоз |
Болезненность при пальпации в области подколенной ямки, на протяжении переднемедиальной | Венозный тромбоз |
Боль и болезненность при пальпации, локализующиеся над большойберцовой костью и передней | Вероятность венозного |
Разрыв подколенной кисты | |
Признаки перенесенного хирургического вмешательства вобласти колена, признаки артрита ко- | |
Воспаление или тромбоз варикозно расширенных вен | Тромбоз поверхностных |
Ограниченное болезненное образование в области голени | Разрыв мышцы голени |
Экхимозы в области голени или ниже медиального мыщелка | Разрыв мышцы голени |
Разрыв мышцы голени | |
Внезапное сгибание конечности в голеностопном Видео: Archive Announcement video workout shoulder rotator muscles MY HAIR COLLECTED Downloading shoulders | |
Растяжение мышцы | |
Наличие в анамнезе сведений о выполняемых накануненепривычных физических упражнениях |
Проблема, с которой сталкиваются клиницисты, заключается в том, что после исключения на основании данных анамнеза и физикального обследования других причин в голени лишь у 20% амбулаторных и 50% стационарных больных на самом деле обнаруживается венозный тромбоз. Поскольку флебография является единственным объективным методом исследования, она показана всем больным, имеющим симптомы и признаки тромбоза вен голени.
Что касается неинвазивных методов исследования, то при адекватной интерпретации результатов их можно применять вместо флебографии (рис. ).
Схема диагностического подхода при первом эпизоде болей в голенях.
Диагноз венозного тромбоза, предполагаемый на основании клинических данных, может быть исключен или подтвержден результатами либо только импедансной плетизмографии или доплеровского ультразвукового сканирования, либо комбинации ИПГ со сканированием нижней конечности 125I-фибриногеном или флебографией. При положительных результатах ИПГ и отсутствии состояний, которые могут давать ложноположительные результаты исследования, врач в праве поставить диагноз венозного тромбоза и назначить соответствующее лечение. Однако, если при ИПГ диагноз венозного тромбоза не подтверждается, в распоряжении клинициста имеются три альтернативы: 1) выполнение повторных ИПГ с целью выявления распространенного тромбоза вен голени, 2) выполнение сканирования нижней конечности 125I -фибриногеном с целью диагностики венозного тромбоза, 3) флебография.
Повторные исследования методом ИПГ
Необходимость повторных исследований методом импедансной плетизмографии отстаивается многими опытными исследователями, причем доказана ее полная безвредность для больного. Такой подход основан на предположении, что тромбоз вен голени, который не выявляется при ИПГ, не требует лечения до тех пор, пока он не станет более распространенным. Распространение тромбоза можно определить на основании ИПГ, выявленных на 3-й и 5-й день с момента первого исследования. Если принять во внимание риск развития у больных с отрицательными результатами ИПГ тромбоза проксимальных вен нижней конечности, легко понять, в чем заключается причина эффективности подобной тактики обследования. Приблизительно у 800 из 1000 амбулаторных больных с предполагаемым на основании клинических данных венозным тромбозом при ИПГ получают отрицательный результат, а флебография (если ее проводят) подтверждает отсутствие тромбоза проксимальных вен нижней конечности. Из 170 больных с положительными результатами ИПГ у 160 имеется тромбоз проксимальных вен нижней конечности, а у 10 — тромбоз вен голени. У 30 больных результаты ИПГ будут отрицательными несмотря на то, что у них имеется тромбоз вен голени. Если предположить, что все эти 30 больных ведут активный образ жизни (нет сопутствующей патологии) и, следовательно, остаются амбулаторными, то приблизительно у 6 из них тромбы из вен голени распространяются в проксимальные участки венозной системы, где легко выявляются при повторных исследованиях методом импедансной плетизмографии.
Сканирование нижней конечности 125I-фибриногеном
Поскольку радиоактивный фибриноген диффундирует в тромб и откладывается в виде радиоактивного фибрина, у большинства больных с острым тромбозом вен голени даже при отсутствии распространения тромбоза получают положительные результаты сканирования нижней конечности 125I-фибриногеном. Если предпочтение отдается данному методу исследования, после получения отрицательных результатов ИПГ внутривенно вводят меченный радиоактивным изотопом фибриноген и производят сканирование нижней конечности в течение первых 24 ч, а затем через 72 ч.
Флебография
Если бы флебографию производили всем больным с отрицательными результатами ИПГ, то пришлось бы применить эту инвазивную методику приблизительно у 80% больных с болями в голени, в то время как у большинства из них тромбоз вен отсутствует. По этой причине из трех указанных выше методик флебографию желательно применять в последнюю очередь.
Доплеровское ультразвуковое сканирование нижней конечности
Метод ультразвукового доплеровского сканирования уступает ИПГ по чувствительности и специфичности при диагностике тромбоза проксимальных вен нижней конечности, однако обладает большей чувствительностью при выявлении тромбоза вен голени. У больного с клиническими симптомами венозного тромбоза этот метод можно применять вместо ИПГ или в комбинации со сканированием нижней конечности 125I-фибриногеном, однако указанная диагностическая тактика нуждается в дополнительной оценке прежде, чем ее можно будет рекомендовать к использованию.
