Использование растворов коллоидов и кристаллоидов при реанимации - интенсивная терапия

Оглавление
Интенсивная терапия
Деятельность сердца
Транспорт кислорода
Оценка газообмена в лёгких у постели больного
Доступ к центральным венам
Язвы, вызванные стрессом (стресс-язвы)
Госпитальная диарея
Лечение тромбоэмболии
Регистрация артериального давления
Катетеризация лёгочной артерии
Давление заклинивание
Структурный подход к проблеме клинического шока
Кровопотеря и гиповолемия
Острая сердечная недостаточность
Септический шок и сходные синдромы
Остановка сердца и повреждения мозга
Использование растворов коллоидов и кристаллоидов при реанимации
Принципы трансфузионной терапии
Тромбоциты при критических состояниях
Нарушения ритма сердца
Повреждение и отёк лёгких
Неинвазивный мониторинг газов крови
Кислородная терапия
Фармакотерапия дыхательной недостаточности
Традиционная искусственная вентиляция лёгких
Типы вентиляции лёгких
Интубационные трубки, баротравма лёгких
Методы постепенной отмены искусственной вентиляции лёгких
Алгоритмы интерпретации показателей кислотно-основного состояния
Молочная кислота, лактат-ацидоз и кетоацидоз
Метаболический алкалоз

17 Использование растворов коллоидов и кристаллоидов при реанимации

В настоящей главе рассматриваются основы проведения инфузионнои терапии растворами коллоидов и кристаллоидов, а в следующей будут изложены современные взгляды на переливание цельной крови и её компонентов. Из литературы (её указатель расположен в конце главы) вы можете получить дальнейшую информацию об инфузионнои терапии плазмозамещающими растворами.

ПРИМЕНЕНИЕ РАСТВОРОВ КРИСТАЛЛОИДОВ ПРИ РЕАНИМАЦИИ

Для инфузионнои терапии обычно используют различные солевые растворы. Натрий является основным компонентом таких растворов, поскольку он представляет собой главный электролит, содержащийся в жидкости внеклеточного пространства*, причём 80% его расположено вне сосудистого русла [9]. Следовательно, внутривенно введённый в составе солевых растворов натрий вскоре окажется за пределами сосудистой системы.

Кристаноидные (натрийсодержащие) растворы были разработаны для увеличения именно объёма интерстициального пространства, а отнюдь не объёма циркулирующей крови;

например, в сосудистом русле останется всего 20% изотонического раствора натрия хлорида после его внутривенной инфузии [1-3].

Изменение объёма циркулирующей крови после введения растворов кристаллоидов показано на рис. 17-1 [8]. Так, внутривенное введение 1 л раствора Рингера с лактатом приводит к увеличению объёма циркулирующей крови примерно на 200 мл у среднего взрослого человека (площадь поверхности тела 1,7 м²), что будет сопровождаться соответствующим распределением ионов натрия в различных водных секторах.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РАСТВОРОВ КРИСТАЛЛОИДОВ

Растворы кристаллоидов наиболее подходят для возмещения внеклеточной потери жидкости (внеклеточная дегидратация)- наряду с этим они находят широкое применение для восполнения кровопотери. Исследования последних лет показали, что острая кровопотеря (или гиповолемия) непременно ведёт к дефициту интерстициальной жидкости, который должен быть немедленно устранён (см. главу 13). В эксперименте было установлено, что комбинированное применение гемотрансфузии и внутривенных вливаний солевых растворов, способствующих восполнению дефицита жидкости в интерстициальном пространстве, значительно увеличивало выживаемость животных при геморрагическом шоке по сравнению со случаями,

` Во внеклеточной жидкости натрий находится в ионизированной форме, являясь главным внеклеточным катионом — Прим. ред.

Рис. 17-1. Влияние внутривенной инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов на объём циркулирующей крови у взрослых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. (Из: Shippy CR, Appel PR, Shoemaker WC. Crit.Care Med 1984- 12:107-112.)

когда их лечение ограничивалось только переливанием крови [10]. Несмотря на то что проблема дефицита интерстициальной жидкости при острой кровопотере остаётся предметом дискуссии вплоть до настоящего времени, растворы кристаллоидов убедительно доказали свою эффективность при реанимации больных с острой кровопотерей [1,3,4,6,12,28,29], а также находят широкое применение среди инфузионных сред, используемых для интенсивной терапии при травмах различного генеза.

РАСТВОРЫ КРИСТАЛЛОИДОВ

Некоторые прототипы растворов кристаллоидов представлены в табл. 17-1. Арсенал подобных препаратов достаточно широк, поэтому в таблице приведены только наиболее часто применяемые в клинической практике солевые растворы.

Изотонический раствор натрия хлорида* представляет собой общеизвестный солевой раствор, в 1 л которого содержится 9 г NaCI (водный 0,9% раствор NaCI).

ОСОБЕННОСТИ

1. Несколько гипертоничен по отношению к плазме крови.

2. Имеет слабокислую реакцию.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Внутривенное введение большого количества данного раствора может спровоцировать развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза, что, впрочем, случается достаточно редко [13].

* Этот раствор в медицинском обиходе часто неправильно называют физиологическим. — Прим. ред.

Таблица 17-1

Растворы кристаллоидов

Показатель	Плазма	0.9% р-р NaCl	Р-р Рингера с лактатом	Р-р "Нормосоль"
Натрий	мэкв/л
	141	154	130	140
Хлор	103	154	109	98
Калий	4-5	;	4	5
Кальций/магний	5/2	;	3/0	0/3
Буфер	Бикарбонат (26)	;	Лактат (28)	Ацетат (27) Глюконат (23)
РН	7.4	5.7	6.7	7.4
Осмоляльность мосм/кг Н2О	289	308	273	295

Раствор Рингера с лактатом имеет более физиологичный состав, чем изотонический раствор натрия хлорида. Он представляет собой сбалансированный комбинированный препарат, содержащий, в частности, раствор натрия хлорида и солей калия и кальция [14]. В качестве буфера в раствор добавлен лактат. Препарат находит широкое применение при лечении пострадавших с травмами неясной этиологии.

ОСОБЕННОСТИ

1. Раствор изотоничен по отношению к плазме крови.

2. Анионы слабой молочной кислоты связывают водородные ионы- затем она вступает в обмен: сгорает или превращается в печени в глюкозу. При этом рН среды возрастает.

Следует помнить, что нет никаких оснований говорить о растворе Рингера с лактатом как об инфузионной среде, имеющей существенные преимущества перед изотоническим раствором натрия хлорида. В частности, нет никаких достоверных подтверждений того, что имеющийся в растворе лактат обеспечивает достаточную ёмкость буферной системы при шоке.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Ионы К+, содержащиеся в растворе, могут оказать негативное влияние на больных с недостаточностью надпочечников и с заболеваниями почек.

2. Ионы Са²⁺ в растворе представляют определённый риск для пациентов с гиповолемией, обусловленной способностью этих ионов провоцировать невосстановление кровотока после реанимационных мероприятий у больных с геморрагическим шоком (см. главу 12).

3. Наряду с препаратами крови существует ряд лекарственных средств, несовместимых с раствором Рингера с лактатом вследствие способности взаимодействовать с ионами Са²⁺ в растворе- они перечислены в табл. 17-2.

Раствор “Нормосоль” имеет примерно в 2 раза более выраженные буферные свойства, чем раствор Рингера с лактатом.

ОСОБЕННОСТИ

1. рН раствора равен рН плазмы крови.

2. В состав раствора вместо ионов Са²⁺ входят ионы Mg²⁺. Основная ценность раствора “Нормосоль” заключается в его способности нормализовать рН среды. Кроме того, ионы магния, являясь антагонистами ионов кальция, предупреждают развитие Са²⁺-индуцированной вазоконстрикции, что может иметь существенное значение для дальнейшей коррекции нарушенного кровотока в случае его невосстановления (см. главу 12).

Таблица 17-2

Лекарственные средства, несовместимые с раствором Рингера с лактатом

Полностью совместимы	Частично несовместимы	Относительно несовместимы
Цефамандол	Ампициллин	Амикацин	Пенициллин
Аминокапроновая кислота	Вибрамицин	Азлоциллин	Новокаинамид
Амфотерицин В	Миноциклин	Орнид	Анаприлин
Этиловый спирт		Клиндамицин	Циклоспорин
Препараты крови		Норадреналина гидротартрат	Триметоприм
Тиопентал натрий		Маннитол	Ванкомицин
Метараминол		Метилпреднизолон Нитроглицерин Натрия нитропруссид	Урокиназа

(Из: Grifiith СА. J Natl Intravenous Therap Assoc 1986- 9:480-483.)

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Необходимо помнить, что ионы магния, обладая сосудорасширяющими свойствами, могут препятствовать развитию компенсаторной вазоконстрикции, поддерживающей системное артериальное давление на фоне возникшей гиповолемии.

РАСТВОРЫ ГЛЮКОЗЫ

Для внутривенных вливаний обычно используют 5% раствор глюкозы, который приготовляют на апирогенной воде, изотоническом растворе натрия хлорида и растворе Рингера с лактатом*. Ранее в инфузионную программу растворы глюкозы включали с целью поддержания уровня углеводов, обеспечивающих нормальное функционирование центральной нервной системы в течение непродолжительных периодов, особенно когда больной по тем или иным причинам был лишён возможности питаться естественным образом (эффект белкового голодания). Однако сегодня использование полного парентерального питания делает подобный подход к применению глюкозы полностью устаревшим.

ОСОБЕННОСТИ

1. При внутривенном введении 5% раствора глюкозы больной получает 3,4 ккал/г, или 170 ккал/л.

2. Каждые 50 г глюкозы повышают осмолярность раствора на 278 моем. Таким образом, введение раствора глюкозы скорее увеличивает осмотическое давление крови, нежели служит источником энергии при проведении парентерального питания. Ниже показан рост осмолярности стандартных растворов кристаллоидов после приготовления на их основе 5% раствора глюкозы.

Необходимо отметить, что кроме 5% раствора глюкозы в отечественной практике находят широкое применение её растворы иных концентраций — 10, 20 и 40%. — Прим. перев.

Растворы	Осмолярность, мосм/л
0,9% раствор NaCI	308
5% раствор глюкозы, приготовленный на 0,9% растворе NaCI	586
Раствор Рингера с лактатом	273
5% раствор глюкозы, приготовленный на растворе Рингера с лактатом	527

Растворение 50 г глюкозы в изотоническом растворе натрия хлорида или в растворе Рингера с лактатом практически вдвое увеличивает осмолярность этих растворов по отношению к плазме крови. Всё изложенное наглядно демонстрирует важность учёта изменении осмолярности плазмы при проведении энергичной инфузионной терапии. Следовательно, для больных, находящихся в критических состояниях, внутривенные вливания значительных объёмов растворов глюкозы без учёта возможных сдвигов существенно увеличивают вероятность резкого подъёма осмотического давления крови.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Инфузия растворов глюкозы может спровоцировать образование молочной кислоты в пораженных ишемией органах, особенно в центральной нервной системе.

Видео: Работа в ОРИТ. Расчёт доз инфузии с постоянной скоростью.

Глюкоза и ишемия мозга. Способность углеводов содействовать развитию ишемических повреждений в мозгу известна давно, но, к сожалению, часто не учитывается врачами [15]. Мозг использует глюкозу для удовлетворения практически всех своих энергетических потребностей. В случае церебральной ишемии инфузия растворов глюкозы будет стимулировать анаэробный гликолиз, что в свою очередь приведёт к образованию большого количества молочной кислоты. Накопление лактата усугубит уже имеющуюся ишемию мозга, что поставит врача перед необходимостью решать ряд этических вопросов, поскольку в этих условиях значительно возрастает вероятность развития такого грозного осложнения, как “социальная” смерть больного. Эксперименты, проведённые на животных, получавших растворы глюкозы при сердечно-лёгочной реанимации, убедительно доказали, что в подобных случаях существенно увеличивается летальность [16]. Таким образом, на основании результатов исследований, посвящённых этой проблеме, можно утверждать, что общепринятые инфузии растворов глюкозы не показаны для проведения реанимационных мероприятий вследствие высокого риска возникновения выраженных нарушений деятельности центральной нервной системы,

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ ПРИ РЕАНИМАЦИИ

Молекулы, содержащиеся в коллоидных растворах, имеют большую молекулярную массу, что не позволяет им легко проходить через капиллярную стенку. Следовательно, оставаясь в сосудистом русле, они существенно влияют на осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы), что в свою очередь также сохраняет количество внутриенно введённой жидкости в сосудистой системе. На рис. 17-1 наглядно демонстрируется, как изменяется объём объём циркулирующей крови в зависимости от инфузии 500 мл коллоидного раствора [8].

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ

Поскольку наибольшую опасность для жизни больного в случае острой кровопотери представляет именно гиповолемия, внутривенная инфузия коллоидных растворов с целью поддержания объёма циркулирующей крови, несомненно, эффективнее, нежели введение кристаллоидных. Вместе с тем инфузионные программы при реанимации должны сочетать вливания как коллоидных, так и кристаллоидных растворов с целью восполнения дефицита внутрисосудистой и интерстициальной жидкости.

КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

Коллоидные растворы, наиболее часто используемые в клинической практике, представлены в табл. 17-3.

Человеческий сывороточный альбумин (ЧСА). Как известно, из белков в наибольшем количестве в плазме крови содержатся альбумины, которые определяют более чем на 80 % коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление плазмы. Кроме того, ЧСА выполняет важную (транспортную) функцию по доставке лекарственных средств (например, антибиотиков) и ионов, в частности Са²⁺ и Mg²⁺. ЧСА, используемый в медицинской практике, готовят нагреванием сыворотки крови до полного уничтожения любых вирусов. Обычно выпускают растворы ЧСА 5 и 25% концентрации. В качестве растворителя используют изотонический раствор натрия хлорида. 25% раствор альбумина часто называют малосолевым, так как его вводят в небольших объёмах (от 50 до 100 мл), что даёт слабую солевую нагрузку.

ОСОБЕННОСТИ

1. 5% раствор альбумина имеет коллоидное осмотическое давление (КОД) порядка 20 мм рт.ст. [18, 19], которое равно КОД плазмы крови.
2. 25% раствор альбумина имеет КОД около 70 мм рт.ст. [20].
3. Внутривенное вливание 5% раствора альбумина будет обеспечивать весьма незначительное увеличение ОЦК при относительно большом количестве перелитой жидкости.
4. Внутривенная инфузия всего 100 мл 25% раствора альбумина позволит увеличить ОЦК более чем на 500 мл [32].
5. Продолжительность действия препарата колеблется от 24 до 36 ч [30]. В противоположность общепринятому мнению более 50% альбуминов в человеческом организме находится вне сосудистого русла. Значит, введение раствора альбумина обусловит накопление последнего в конечном счёте в интерстициальном пространстве, а затем он либо вернётся в кровяное русло вместе с лимфой, либо подвергнется воздействию ферментов.

Таблица 17-3

Коллоидные растворы

Характеристика	25% раствор альбумина	5% раствор альбумина	6% раствор гетастарча Видео: Ветеринария	Раствор декстрана-40
Коллоидно-осмотическое давление, мм рт.ст.	70	20	30	40
Объём 1 флакона, мл	50	250 или 500	500	250
Фармакологическая активность*	4:1	1,3:1	1,3:1	2:1
Кровотечение	—	0,001	0,010	0,010
Стоимость 1 флакона**, доллары	19,22 за 50 мл	19,22 за 500 мл	43,50 за 500 мл	20,00 за 500 мл

* Фармакологическая активность выражена в возрастании ОЦК (в мл на 1 мл внутривенно введённого коллоидного раствора).

** Цены производителя на март 1989 г. в нашем госпитале.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Возможно развитие дилюционной коагулопатии при внутривенном введении большого объёма раствора [7].

2. Возможно заражение вирусным гепатитом, но это происходит достаточно редко [7].

3. Ещё реже встречаются аллергические реакции.

Гетастарч (HAES) является синтетическим полисахаридом (аналог крахмала), который был предложен в качестве недорогого заменителя альбумина. В клинике обычно используют 6% раствор, приготовленный на изотоническом растворе натрия хлорида.

ОСОБЕННОСТИ

1. 6% раствор имеет КОД, равное 30 мм рт.ст. [18, 19].
2. Эффект внутривенного вливания раствора гетастарча в отношении ОЦК аналогичен таковому при введении 5% раствора альбумина [18, 19, 22].
3. Имеет более продолжительный период полужизни (по сравнению с альбумином), составляющий примерно 24 ч [23]. В отличие от альбумина гетастарч выделяется преимущественно почками. Макромолекулы полимера варьируют по размеру и постоянно расщепляются амилазой сыворотки крови до тех пор, пока их частицы не будут достаточно малы для того, чтобы быть выведенными с мочой. Иногда для этого требуется около 2 нед [23].

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Во время внутривенной инфузии раствора гетастарча уровень амилазы в сыворотке крови возрастает в 2-3 раза [24], что может сохраняться в течение 5 сут. Гиперамилаземия в данном случае является нормальной компенсаторной реакцией на введение гетастарча и отнюдь не свидетельствует о развитии панкреатита. С целью проведения дифференциальной диагностики в указанной ситуации следует контролировать активность липазы сыворотки крови.
2. Имевшиеся ранее опасения в отношении возникновения специфической коагулопатии в результате переливания растворов гетастарча представляются необоснованными [25], так как показано, что вливание достаточно большого объёма раствора гетастарча не вызывает каких-либо осложнений со стороны свёртывающей системы крови [26].
3. Возможны аллергические реакции, но они встречаются достаточно редко [7, 21].

Поскольку раствор гетастарча не является белковым, его внутривенное введение может оказаться причиной снижения содержания белка в сыворотке крови за счёт дилюции. Количество общего белка в сыворотке используют для расчёта величины коллоидно-осмотического давления крови (см. главу 23), но при применении препарата гетастарча в качестве плазмозамещающего раствора этот показатель нельзя вычислить, а можно только измерить.

Растворы декстранов. Декстраны* — полисахариды, получаемые в результате переработки сока сахарной свеклы. Наиболее часто используют растворы низкомолекулярного декстрана-40 (средняя относительная молекулярная масса 40000) и среднемолекулярного декстрана-70 (средняя относительная молекулярная масса 70000).

ОСОБЕННОСТИ

1. Декстран-40 используют в виде 10% раствора с КОД, равным приблизительно 40 мм рт.ст.

2. Прирост ОЦК вследствие внутривенного вливания раствора декстрана-40 может почти в 2 раза превышать объём инфузии [18]. При этом необходимо учитывать, что более 50% количества введённого раствора будет выведено из организма уже через 6 ч [7, 18].

* Декстран — полимер глюкозы. — Прим. ред.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Декстран-40 может спровоцировать повышенную кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, угнетения активации плазменного фактора VIII свёртывания крови, а также способствовать фибринолизу [21]. Между тем для проявления антикоагулянтного эффекта необходимо введение препарата в весьма больших дозах — 1,5 г/(кгсут) [7, 21].
2. Примерно у 1 % больных наблюдаются анафилактические реакции [7]. Их можно предотвратить с помощью предварительной пробы на переносимость декстранов.
3. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может послужить препятствием при определении группы крови. Поэтому при проведении подобных проб необходимо использовать отмытые эритроциты.
4. Внутривенное вливание растворов декстранов может стать причиной острой почечной недостаточности[27]. Предполагаемый механизм её возникновения связывают с приобретением кровью, находящейся в клубочках, гиперосмолярных свойств, что ведет к снижению эффективного фильтрационного давления, определяющего скорость клубочковой фильтрации.

ДИСКУССИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАСТВОРОВ КОЛЛОИДОВ ИЛИ КРИСТАЛЛОИДОВ ПРИ РЕАНИМАЦИИ

Дискуссия между сторонниками разных подходов к использованию того или иного вида жидкости при проведении реанимационных мероприятий порой превращается в яростные споры (так называемая коллоидно-кристаллоидная война). Изложенное ниже представляет собой попытку привести наиболее значимые аргументы обеих сторон. Очевидно, что истина, как обычно, находится где-то посередине.

СТОИМОСТЬ

Коллоидные растворы стоят значительно дороже растворов кристаллоидов (см. табл. 17-3). Разница в стоимости при использовании указанных растворов при реанимации достигает 500 млн долларов ежегодно [4]. Стоимость коллоидных растворов для пациента весьма высока, а их благоприятный эффект далеко не всегда ей соответствует.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Если необходимо быстро ликвидировать дефицит ОЦК, то предпочтительно внутривенное вливание коллоидных растворов. Так, например, при реанимации для достижения одинакового прироста О ЦК растворами кристаллоидов и коллоидов первых потребуется в 2~4 раза больше, а инфузия их будет в 2 раза дольше, чем вторых [30,31].

Коллоидные растворы также превосходят растворы кристаллоидов по способности повышать сердечный выброс и оксигенацию тканей [32,33]. Это наглядно продемонстрировано на рис. 17-2 (данные получены при обследовании взрослых больных в отделении интенсивной терапии) [2]. Необходимо отметить, что в указанных ситуациях раствора Рингера с лактатом требовалось в 2 раза больше, чем 5% раствора альбумина, и в 10 раз больше, чем 25% раствора альбумина. Способность коллоидных растворов увеличивать сердечный выброс и улучшать оксигенацию органов и тканей может сыграть решающую роль при состояни-ях, угрожающих жизни больного вследствие выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Если гиповолемия выражена в меньшей степени, то вполне достаточно инфузии растворов кристаллоидов.

Рис. 17-2.Изменения сердечного индекса (СИ) под влиянием внутривенных вливаний коллоидных и кристаллоидных растворов. (Из: Shoemaker WC. Intensive Care Med 1987- 13:230 015-243.)

ОПАСНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОТЁКА ЛЁГКИХ

При постоянном контроле за показателями гемодинамики и поддержании давления в лёгочных капиллярах в пределах 20 мм рт.ст. не будет никакой угрозы отёка лёгких вне зависимости от вида вводимой жидкости [34,35]. В то же время вероятность развития отёка лёгких более высока в условиях инфузии кристаллоидных растворов, чем коллоидных (исключая случаи, когда объём вливания последних достаточно велик) [4,17].

При увеличении проницаемости стенок лёгочных капилляров коллоидные вещества могут просачиваться из сосудистого русла в интерстициальное пространство, тем самым значительно повышая риск возникновения отёка лёгких. Во всяком случае, очевидно, что при повреждении лёгочных капилляров коллоидные и кристаллоидные растворы обладают одинаковыми шансами стать причиной развития отёка лёгких [36,37]. Хотя существует одно исследование, свидетельствующее о том, что способность кристаллоидных растворов вызывать отёк лёгких при увеличении проницаемости сосудистой стенки выше, чем коллоидных [37].

КЛИНИЧЕСКОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Как известно, окончательным итогом любой научной дискуссии в области медицины является клиническое подтверждение той или иной теории.

Использование при реанимации больных с гиповолемическим шоком или коллоидных, или кристаллоидных растворов даёт примерно одинаковую выживаемость [1,28,29].

Несмотря на то что у ряда пациентов отмечается хороший гемодинамический эффект после инфузии коллоидных растворов с целью быстрого устранения дефицита объёма циркулирующей крови при выраженном гиповолемическом шоке, в целом складывается впечатление, что для большинства больных не имеет решающего значения, какие растворы им вливают.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для того чтобы наиболее просто объяснить наш подход к использованию при реанимации различных растворов, проведём аналогию с дырявым ведром. Когда вы хотите наполнить такое ведро, дыру желательно заткнуть. Если же представить вместо ведра сосудистое русло, то внутривенное вливание кристаллоидных растворов вместо коллоидных будет равнозначно тому, что вы эту дыру и создаёте, т.е. в конце концов ведро будет наполнено, но для этого потребуются большой объём жидкости и немало времени. Иными словами, если ваша цель заключается в восполнении дефицита ОЦК, то наиболее логичным выбором будет инфузионная терапия коллоидными растворами. Когда же вашей задачей является возмещение потери интерстициальной жидкости, вы должны остановить свой выбор на растворах кристаллоидов. Указанный подход достаточно прост. Прежде всего сформулируйте, что вы хотите восполнить, а затем подбирайте соответствующие инфузионные среды.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ ПРИ РЕАНИМАЦИИ: ВЗГЛЯД В БУДУЩЕЕ

Применение при реанимации концентрированных растворов весьма привлекательно хотя бы потому, что потребует гораздо меньшего количества инфузионной среды. Это снизит вероятность возникновения отёка лёгких, а также даст возможность быстро ликвидировать дефицит объёма циркулирующей крови непосредственно на месте происшествия. Существующий и по сей день подход к травмам на догоспитальном этапе по принципу “бери и неси” весьма далёк от оптимального, так как смертность среди гражданского населения особенно велика в первый час после происшествия [38]. Военные также весьма заинтересованы в данном методе, поскольку из-за малого объёма препарат можно доставить на самые отдалённые участки поля боя.

Гипертонический солевой раствор весьма эффективен при лечении геморрагического шока, что установлено в экспериментах на животных и подтверждено клиническими испытаниями [39,40]. Его характеристика представлена ниже.

Жидкость 7,5% раствор натрия хлорида

Осмоляльность 2400 моем/кг Н2О

Объём инфузии 4 мл/кг свыше 2 мин

Возникновение эффекта через 1-2 мин

Продолжительность действия от 1 до 2 ч

Основным недостатком* гипертонических солевых растворов при проведении реанимационных мероприятий является небольшая продолжительность их действия. Сочетание гипертонического солевого раствора с коллоидным типа 6% раствора декстрана-70 позволяет существенно пролонгировать упомянутый эффект [41].

В качестве примера на рис. 17-3 представлено влияние указанного комбинированного препарата на АД в условиях геморрагического шока. Эксперименты проводили на собаках, у которых искусственно вызывали кровотечение, приводившее к снижению среднего АД до 50 мм рт.ст. [41]. После того как данный уровень гипотензии поддерживали в течение 3 ч, животным внутривенно в виде болюса вводили либо изотонический раствор натрия хлорида, либо комбинированный препарат, содержащий 7,5% раствор натрия хлорида и 6% раствор декстрана-70. Затем в течение 30 мин никаких лечебных мероприятий не проводили (с целью имитации ситуации, связанной с доставкой пострадавшего в госпиталь), а после этого лечение было продолжено с помощью внутривенной инфузии раствора Рингера с лактатом. Отмечены существенный подъём АД после введения комбинированного препарата и слабовыраженная прессорная реакция при использовании изотонического раствора натрия хлорида.

Рис. 17-3. Влияние внутривенного введения гипертонического солевого раствора на среднее артериальное давление у животных при геморрагическом шоке. (Из: Kramer GC, Perron PR, Lindsley P. Surgery 1986- 100:239-246).

* Другой основной недостаток — клеточная дегидратация. —Прим. ред.

Основной интерес к проведению реанимационных мероприятий с применением гипертонических растворов заключается в их способности поддерживать высокий уровень АД, но одного этого явно недостаточно, если вливать их в небольшом объёме [39]. Тем не менее в настоящее время данный подход к реанимации является весьма многообещающим, но нуждается в дальнейшем изучении в клинических условиях.

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ

1. Moss GS, Gould SA. Plasma expanders. Am J Surg 1988- 155:425-434.
2. Shoemaker WC. Relation of oxygen transport patterns to the pathophysiology and therapy of shock states. Intensive Care Med 1987- 23:230-243.
3. Dodge С, Glass DD. Crystalloid and colloid therapy. Semin Anesth 1982- 1:293-301.
4. Tranbaugh RF, Lewis FR. Crystalloid fluid. In: Dailey RH, Callaham M eds. Controversies in trauma management. Clinics in emergency medicine. Churchill Livingstone, 1985- 121-133.
5. Dawson RB, Cowley RA. Colloid Fluid. In: Dailey RH, Callaham M eds. Controversies in trauma management. Clinics in emergency medicine. Vol. 6. New York: Churchill Livingstone, 1985- 135-146.
6. Shackford SR. Fluid resuscitation of the trauma victim. In: Shackford SR, Perel A eds. Trauma. Problems in critical care. Philadelphia: J.B. Lippincott. Vol. 1. 1987- 576-587.
7. Messmer KFW. The use of plasma substitutes with special attention to their side effects. World J Surg 1987- 11:69-74.
8. Shippy CR, Appel PL, Shoemaker WC. Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients. Crit Care Med 1984- 12:107-112.

ЖИДКОСТИ ТЕЛА И КРОВОПОТЕРЯ

9. Edelman IS, Leibman J. Anatomy of body water and electrolytes. Am J Med 1959- 27:256-263.
10. Shires T, Carrico J, Lightfoot S. Fluid therapy in hemorrhagic shock. Arch Surg 1964- 88:688-693.
11. Eiwyn DH, Bryan-Brown CW, Quigley L, et al. Nutritional aspects of body water dislocations in postoperative and depleted patients. Ann Surg 1975- 382:76-82.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАСТВОРОВ КРИСТАЛЛОИДОВ ПРИ РЕАНИМАЦИИ

12. Horton J, Landreau R, Tuggle T. Cardiac response to fluid resuscitation from hemorrhagic shock. Surg Gynecol Obstet 1985- 260:444-452.
13. Lowery BD, Cloutier CT, Carey LC. Electrolyte solutions in resuscitation in human hemorrhagic shock. Surg Gynecol Obstet 1971- 133:273-279.
14. Griffith CA. The family of Ringer`s solutions. J Nati Intravenous Therap Assoc 1986- 9:480-483.
15. Voll CL, Auer RN. The effect of postischemic blood glucose levels on ischemic brain damage in the rat. Ann Neurol 1988- 24:638-646.
16. Lundy EF, Kuhn JE, Kwon JM, et al. Infusion of 5% dextrose increases mortality and morbidity following six minutes of cardiac arrest in resuscitated dogs. J Crit Care 1987- 2:4-14.
17. Gallagher TJ, Banner MJ, Barnes PA. Large volume crystalloid resuscitation does not increase extravascular lung water. Anesth Analg 1985- 64:323-326.
18. Singh S, Schaeffer RC, Valdes S, et al. Cardiorespiratory effects of volume overload with colloidal fluids in dogs. Crit Care Med 1983- 33:585-590.
19. Puri VK, Howard M, Paidapaty BB, et al. Resuscitation of hypovolemia and shock: A prospective study ofhydroxyethyl starch and albumin. Crit Care Med 1983- 11:518-523.
20. Albright AL, Latchaw RE, Robinson AG. Intracranial and systemic effects of hetastarch in experimental cerebral edema. Crit Care Med 1984- 12:496-500.
21. Munoz E. Costs of alternative colloid solutions (dextran, starch, albumin). Intensive Care World 1987- 4:12-17.
22. Moggio RA, Rha CC, Somberg ED, et al. Hemodynamic comparison of albumin and hydroxyethyl starch in the postoperative cardiac surgery patient. Crit Care Med 1983- 11:943-945.
23. Belcher P, Lennox SC. Avoidance of blood transfusion in coronary artery surgery: A trial of hydroxyethyl starch. Ann Thorac Surg 1984- 37:365-370.
24. Condit D, Freeman K, Brodman R. Hyperamylasemia in cardiac surgical patients receiving hydroxyethyl starch. J Crit Care 1987- 2:36-38.
25. Falk JL, Rackow EC, Astiz ME, et al. Effects of hetastarch and albumin on coagulation in patients with septic shock. J Clin Pharmacol 1988- 25:412-415.
26. Shatney CH, Deepika К, Militello PR, et al. Efficacy of hetastarch in the resuscitation of patients with multisystem trauma and shock. Arch Surg 1983- 118:804-809.
27. Feest TG. Low molecular weight dextran: A continuing cause of acute renal failure. Br Med J 1976- 2:1300-1303.
28. Lowe RJ, Moss GS, Jilek J, et al. Crystalloid vs. colloid in the etiology of pulmonary failure after trauma: A randomized trial in man. Surgery 1979- 81:676-683.
29. Virgilio RW, Rice CL, Smithe DE, et al. Crystalloid vs. colloid resuscitation. Is one better? Surgery 1979- 85:129-139.
30. Rackow EC, Falk JL, Fein IA, et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983- 77-:839-850.
31. Shoemaker WC, Schluchter M, Hopkins JA, et al. Comparison of the relative effectiveness of colloids and crystalloids in emergency resuscitation. Am J Surg 1981- 242:73-84.
32. Hauser CJ, Shoemaker WC, Turpin I, et al. Oxygen transport responses to colloids and crystalloids in critically ill surgical patients. Surg Gynecol Obstet 1980- 250:811-816..
33. Appel PL, Shoemaker WC. Evaluation of fluid therapy in adult respiratory distress syndrome. Crit CareMed 1981- 9:862-869.
34. Schaet`fer RC, Reeiewicz RA, Chilton SW, et al. Effects of colloid or crystalloid solutions on edemagenesis in normal and thrombomicroembolized lungs. Crit Care Med 1987- 35:1110-1115.
35. Karanko MS, Klossner JA, Laaksonen VO. Restoration, of volume by crystalloid versus colloid after coronary artery bypass: Hemodynamics, lung water, oxygenation, and outcome. Crit Care Med 1987: 35:559-566.
36. Finch JS, Reid C, Bandy K, et al. Compared effects of selected colloids on extravascular lung water in dogs after oleic acid-induced lung injury and severe hemorrhage. Crit Care Med 1983- 13:267-270.
37. Pearl RG, Halperin BD, Mihm FG, et al. Pulmonary effects of crystalloid and colloid resuscitation from hemorrhagic shock in the presence of oleic acid-induced pulmonary capillary injury in the dog. Anesthesiology 1988- 68:12-20.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ

38. Trunkey DD. Trauma Sci Am 1983- 249:28-35.
39. Maningas PA. Hypertonic sodium chloride solutions for the prehospital management of traumatic hemorrhagic shock: A possible improvement in the standard of care? Ann Emerg Med 1986- 1:1411-1414.
40. Auler JOC, Periera MHC, Gomide-Amaral RV, et al. Hemodynamic effects of hypertonic sodium chloride during surgical treatment of aortic aneurysms. Surgery 1987- 101:594-601.
41. Kramer GC, Perron PR, Lindsey C, et al. Small-volume resuscitation with hypertonic saline dextran solution. Surgery 1986- 100:239-246.

Содержание

Внимание, только СЕГОДНЯ!