Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей может проводиться с помощью позиционной терапии, медикаментов и хирургического вмешательства.

Видео: ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) у детей

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей с помощью позиционной терапии

Позиционная терапия как кон­сервативный, гак и хирургический метод лечения ГЭР развивались в процессе наблюдения за есте­ственным течением заболевания. Осно­вой консервативного лечения, безусловно, является позиционная терапия.

Данные измерения pH показывают, что у боль­ных с респираторными проявлениями рефлюкса он чаще всего возникает, когда ребенок лежит в кро­вати в горизонтальном положении на спине или животе. С началом активного применения пози­ционной терапии стало ясно, что возвышенное по­ложение (под углом в 60 градусов, поддерживаемое круг­лосуточно, у 65% больных отчетливо уменьшает симптомы рефлюкса в любом состоянии (при про­буждении, во время сна, во время еды). Наиболь­шим антирефлюксным эффектом обладает поло­жение лицом вниз с приподнятой на 30° верхней частью туловища. Кроме того, такое положение значительно уменьшает и беспокойство ребенка.

Клиническое улучшение при проведении пози­ционной терапии наступает довольно быстро. По­этому некоторые исследователи считают, что если имеющиеся симптомы не исчезают в течение 2 не­дель от начала лечения, то продолжать позици­онную терапию не имеет особого смысла.

Одна из проблем, связанных с позиционной терапией, состоит в том, что если уж она начата и эффективна, то должна продолжаться неопределенно долго. Однако если примерно до 6 месяцев жизни дети спят на специаль­ном «антирефлюксном» щите или стульчике доста­точно спокойно, то по мере роста и взросления такое положение начинает их раздражать. Попыт­ки найти компромисс, приподнимая головной ко­нец обычной кроватки на 15 см, достаточно бес­смысленны, поскольку гравитационный эффект при таком небольшом наклоне мал или вообще отсутствует. Кроме того, во время сна в обычной кроватке, даже с приподнятым головным концом, беспокойные детишки в поисках наиболее удобно­го положения часто поворачиваются, оказываясь в результате лежащими вообще поперек кроватки.

Возникновению рефлюкса, безусловно, способст­вует повышение интрагастрального давления, а потому еще один важный компонент консерватив­ного лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей — употребление густой пищи не­большими порциями, что в некоторой степени уменьшает рефлюкс. Однако это порой не очень полезно для больного и не всегда ему помогает. Кроме того, трудно регулировать («точно настро­ить») эту терапию, подбирая именно ту по густоте пищу, которая необходима данному больному, ибо никем не проводил ось сравнительное изучение по­казателей pH у детей, питавшихся густой и обыч­ной пищей. Кроме того, один из нежелательных отрицательных побочных эффектов питания гус­той нищей, особенно когда в качестве «загущаю­щего» агента используется рис, состоит в том, что иногда при таком питании развивается ожирение, причем достаточно тяжелое. Позиционная терапия в сочетании с густой пищей может дать возможность ребен­ку «перерасти» рефлюкс.

Видео: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Лекарственное лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Медикаментозное ле­чение гастроэзофагеального рефлюкса у детей включает применение антацидных препаратов и группы препаратов, предназначенных для усиления перистальтики пищевода, повыше­ния тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желуд­ка. Именно эти виды воздействия лекарственных веществ особенно желательны.

В одной из ранних работ по изучению лекарст­венного лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей, лечившихся по­зиционным методом, отмечался хороший эффект при использовании эфира холина бетанехола, который рекомендуется применять в течение 3—4 месяцев. Этот препарат резко увели­чивает тонус нижнего пищеводного сфинктера и усиливает перистальтику пи­щевода, что было подтверждено и дальнейшими исследованиями, хотя некоторые авторы утверждают, что общая продолжительность рефлюкса сущест­венно при этом не меняется. Большинство гастро­энтерологов и детских хирургов считают, что бетанехол не обладает серьезным эффектом при ГЭР у детей. Во всяком случае, нет очевидных доказа­тельств его эффективности.

Для лечения больных с ГЭР применяется также церукал, усиливающий перистальтику пищевода и повышающий тонус нижнего пищеводного сфинктера. Считается, кроме то­го, что это — лучший из препаратов, способствую­щих ускорению опорожнения желудка. В проти­вовес данному мнению, в некоторых исследованиях показано, что этот препарат, обладая перечислен­ными достоинствами, не приводит тем не менее к существенному уменьшению рефлюкса.

Уменьшает продолжительность наиболее длительных эпизодов рефлюкса, не оказывая существенного влияния на количество этих эпизодов, нехолинергический стимулятор перистальтики пи­щевода и тонуса нижнего пищеводного сфинктера цизаприд. Этот препарат не применяется в США, но интенсивно использовался и изучался в Европе, при этом не обнаружено по­бочных эффектов. По данным одного из исследо­ваний, лечение цизапридом привело к исчезнове­нию рефлюкса и кашля в ночное время у 12 из 13 больных, имевших хронические респираторные расстройства. Эти авторы, однако, применяли препарат не дольше 1 месяца. К сожалению, обследо­вание в отдаленные сроки не было проведено, а по­тому не известно, сохранился ли полученный эф­фект после окончания лечения и полностью ли были ликвидированы дыхательные расстройства. Результаты консервативного лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей очень вариабельны по данным разных авторов.

Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей

Показания к оперативному лечению гастроэзофагеального рефлюкса у детей под­разделяются на «абсолютные» и «относительные». К абсолютным мы относим эпизоды апноэ, требу­ющие реанимации, ре­цидивирующую или длительно текущую пневмо­нию, эзофагит, неэф­фективность консервативной терапии. Относительными показаниями являются астмоподобный синдром, ложный круп, ночной кашель, эпизоды удушья, хроническая рвота.

Критерии, которыми руководствуются хирурги при решении вопроса об оперативном лечении гастроэзофагеального рефлюкса у детей, настолько сложны и многочисленны, что почти не поддаются анали­зу. В детской хирургии практически нет никакой другой патологии, при которой столь раз­ные факторы определяли бы показания к хирурги­ческому вмешательству. Кроме того, существенное влияние на решение вопроса об операции оказыва­ет удовлетворенность или неудовлетворенность врачей догоспитального этапа и гастроэнтерологов результатами консервативной терапии вообще, а не только у данного больного, а также отноше­ние хирургов к оперативному лечению гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Это отношение бывает очень разным. Одни хирурги крайне неохотно соглашаются оперировать боль­ных с ГЭР, в то время как другие с энтузиазмом подходят к хирургическому лечению, считая, что фундопликация — единственный способ эффектив­ной коррекции данной патологии.

Выбор метода хирургического вмешательства при ГЭР зависит от состояния (протяженности) внутрибрюшного отдела пищевода. Соответствен­но операция может заключаться просто в гастропексии, с помощью которой пищеводу придается нужное положение, без создания манжетки в обла­сти дна желудка. Большинство вмешательств, в том числе и гастропексия, обычно дополняются пластикой диафрагмы, направленной на умень­шение размеров пищеводного отверстия. При гастропексии желудок фиксируют либо к передней брюшной стенке, либо кзади.

Что касается фундоиликаций, направленных не только на придание соответствующего положения внутриабдоминальной части пищевода, но и на со­здание угла Гиса, то существует два основных ви­да подобных вмешательств — фундопликация по Ниссену с «окутыванием» пищевода по всей окруж­ности на 360° и фундопликация по Талю с созданием неполной манжетки. Операция Ниссена применяется более широко, однако в боль­шинстве случаев при ней полностью устраняется физиологический рефлюкс, а соответственно и воз­можность возникновения рвоты. Операция Таля, изначальным сторонником которой являюсь я и мои коллеги, почти всегда сохраняет для больного возможность (в случае необходимости) опорожне­ния желудка путем рвоты. Сравнение результатов и осложнений после этих двух вмешательств бу­дет проведено в данной главе ниже. Однако сразу следует подчеркнуть, что оценка эффективности хирургического лечения очень существенно зави­сит от трактовки и понимания хирургами сути дан­ной патологии.

Задача детских хирургов при лечении гастроэзофагеального рефлюкса у детей — сделать так, чтобы ребенок стал настолько «нор­мальным» в анатомическом и физиологическом от­ношении, насколько это возможно. Операция Таля решает эту задачу наилучшим образом. В сочетании с пластикой диафрагмы дан­ное вмешательство позволяет уменьшить до «нор­мы» размеры пищеводного отверстия, обеспечить интраабдоминальное положение дистального отде­ла пищевода и воссоздать угол Гиса. Таким обра­зом, эта операция, в отличие от многих других вмешательств, создает (восстанавливает) нормаль­ные анатомо-физиологические взаимоотношения внутренних органов. Кроме того, для пациента со­храняется возможность возникновения не только рвоты, но и физиологического рефлюкса. Этими достоинствами операции ‘Галя объясняется пред­почтение, которое мы ей отдаем, а также наш принципиально активный подход к хирургическо­му лечению ГЭР.

Трудно сказать, когда наиболее выгодно делать фундопликацию у детей. Несомненно, ясно одно — при проведении этой операции в детском возрасте значительно меньше шансов на неудачу и развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде и в отдален­ные сроки, чем при коррекции ГЭР у взрослых.

Skinner сказал, что главный спорный во­прос не в том, создает ли фундопликация по Нис­сену наиболее прочный антирефлюксный меха­низм (это доказано клиническими и экспериментальными исследованиями), а в том, может ли менее «тесная» частичная фундопликация в соче­тании с перемещением интактной стенки пищевода в интраабдоминальное положение (что, как извест­но, также играет роль в рефлюксном механизме) сделать то же самое, но при этом с меньшей опас­ностью развития острого расширения желудка и с сохранением возможности возникновения у больного отрыжки и рвоты.

Видео: Частые причины болей в животе у детей - Доктор Комаровский