Гэрб

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – самое распространенное хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта. Почти 40% людей испытывают симптомы этого заболевания ежемесячно, а 7-10% – каждый день. Большинство из них занимаются самолечением. В США приблизительно 10 млрд долларов тратят ежегодно на симптоматическое лечение этой болезни, что делает ГЭРБ самым дорогим расстройством ЖКТ на сегодняшний день.

Симптомы ГЭРБ

Хотя ГЭРБ может быть выявлена на основании избыточного количества соляной кислоты в пищеводе, обычно она определяется по симптомам гастроэзофагеального рефлюкса.

Эзофагеальные (типичные) симптомы

Изжога служит основным признаком ГЭРБ. Изжога – это ощущение жгучей загрудинной боли, которая обычно распространяется от эпигастрия к верхней части грудной клетки, шее и челюстям.

Регургитация – это чувство перемещения проглоченной пищи в полость рта. Акт опосредован желудком у больных ГЭРБ и ГПОД, как у больных ахалазией. Пищеводная регургитация наступает сразу после проглатывания и осуществляется непереварренной пищей, тогда как желудочная регургитация отсроченная, частично переваренной пищей.

Изжога и регургитация обычно развиваются после приема пищи и могут усиливаться при наклонах, напряжении или в положении лежа. Обильный прием жирной пищи и алкоголя часто способствуют рефлюксу. Подобные эпизоды могут случаться в ночное время, приводя к расстройствам сна.

Физиологическая реакция на рефлюкс кислым содержимым – повышение слюноотделения. Раздражение задней стенки глотки часто вызывает хронический фарингит, хрипоту или ощущение инородного тела (ком в горле). Повреждение пищевода, стриктура и опухоли могут вызывать дисфагию, ощущение наличия пищи в нижнем отделе пищевода.

Экстразофагеальные (атипичные) симптомы

Экстраэзофагеальными считают симптомы, связанные с ротоглоткой, дыхательными путями и респираторным деревом. Это хронический кашель, удушье, охриплость, неприятный запах изо рта и патологическая стираемость зубов. Они не специфичны и могут указывать на другие процессы, включая рак гортани, дыхательных путей или пищевода. С этими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику. Наконец, стероидзависимая астма и аспирационная пневмония часто могут быть результатом скрытого гастроэзофагеального рефлюкса.

Почему возникает ГЭРБ? Патогенез

ГЭРБ развивается в результате рефлюкса содержимого желудка в нижний отдел пищевода. Обычно, когда во время ТРНПС возникает рефлюкс, вторичная перистальтическая волна быстро выталкивает содержимое обратно из пищевода. Последующее проглатывание слюны обеспечивает пищевод бикарбонатом натрия, таким образом нейтрализуя остающуюся кислоту.

В некоторых случаях повреждение пищевода случается в результате ослабления нормальной реакции на рефлюкс. У пациентов с ксеростомией (синдром Шегрена или состояние после облучения головы и шеи) пониженное слюноотделение может привести к повреждению слизистой оболочки пищевода кислотой из-за недостатка бикарбоната. Нарушения перистальтики пищевода, такие как ахалазия и склеродермия, могут привести к неспособности пищевода перемещать соляную кислоту после рефлюкса обратно в желудок. Некоторая степень сократительной дисфункции пищевода часто связана с осложнениями ГЭРБ, такими как пищевод Барретта и стриктура пищевода.

Нижний пищеводный сфинктер. Хотя функциональная недостаточность НПС может привести к ГЭРБ, все же у большинства пациентов с изжогой функциональной недостаточности НПС не наблюдается. Скорее всего, самый частый механизм развития ГЭРБ – чрезмерная частота и продолжительность ТРНПС, что клинически часто напоминает сильную отрыжку.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Вероятно, самым важным патогенетическим фактором, приводящим к тяжелой форме ГЭРБ, следует считать грыжу пищевого отверстия диафрагмы. Заболевание широко распространено и часто бессимптомно, может провоцировать ГЭРБ, из-за разобщения двух компонентов рефлюксного барьера (НПС и диафрагмы), которые должны функционировать согласованно. Обычно диафрагма сокращается во время вдоха, помогая закрыть пищеводно-желудочный проход, когда градиент давления становится наивысшим. Единожды растянутое, пищеводное отверстие диафрагмы не может обеспечить адекватное давление, чтобы предотвратить перемещение желудочного содержимого в грыжевой мешок. Содержимое желудка может спровоцировать частые ТРНПС из-за попадания токсичного рефлюксата в нижний отдел пищевода. Наконец, перемещение пищеводно-желудочного соединения в грудную полость приводит к сглатыванию обычно острого кардиоэзофагеального угла (угол Гиса). Этот угол – необходимый компонент клапанного механизма, посредством которого давление в области дна желудка способствует сжатию пищеводно-желудочного сегмента.

Нарушения эвакуации из желудка. К нарушениям опорожнения желудка приводит перенесенная ваготомия, сахарный диабет и язва канала привратника. Слабое опорожнение желудка может способствовать ГЭРБ посредством хронического расширения желудка, что приводит к деформации пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, желудок у пациентов с нарушением эвакуации часто наполнен неусвоенной пищей. Дисфункция НПС у этих пациентов может привести к выраженному рефлюксу.

Диагностика ГЭРБ

Физикальное исследование пациента с ГЭРБ обычно не обнаруживает никаких признаков заболевания. Приблизительно у 50% пациентов с эзофагитом может быть выявлена болезненность в эпигастрии. Лабораторные данные обычно в норме, хотя у 20-30% пациентов с большими ГПОД выявляют железодефицитную анемию.

Видео: Симптомы ГЭРБ

При обследовании пациента с ГЭРБ обычно используют пять методов. ЭГДС и рентгенография дают важную анатомическую информацию. Физиологические особенности оценивают при изучении сократительной способности пищевода, 24-часовой pH-метрии и, при наличии показаний, радионуклидного исследования.

ФЭГДС позволяет обнаружить повреждения слизистой оболочки пищевода, такие как эрозии (эзофагит) и стриктуры, пищевод Барретта. В положении ретрофлексии эндоскопист может дать оценку функционированию пищеводно-желудочного перехода и размеру грыжи пищеводного отверстия. Кроме того, возможно диагностировать гастрит, язвы желудка, инородное тело в желудке, образованное из проглоченных непереваренных частиц пищи и другие заболевания, связанные с дисфункцией желудка. В целом, ЭГДС считается методом выбора в диагностике ГЭРБ.

Рентгенография с барием играет небольшую роль в уточнении рефлюкса, но служит первым методом диагностики дисфагии. Стриктуры и дивертикулы пищевода лучше изучать с помощью этого метода, нежели ЭГДС. Даже при отсутствии стриктур запись рентгенографии пищевода полезно выполнить до оперативного вмешательства по поводу ГЭРБ. С ее помощью можно оценить глотательную функцию, размер грыжи пищеводного отверстия и длину пищевода. Это служит ориентиром для хирурга.

24-часовая pH-метрия может быть полезна в диагностике ГЭРБ. В норме соляная кислота присутствует в пищеводе менее 1 ч в сутки (4% времени от суток). Увеличение этого времени считают диагностическим признаком ГЭРБ. В дополнение к подтверждению патологического присутствия кислоты в пищеводе, исследование pH может определить характер рефлюкса. У людей с частым ТРНПС рефлюкс будет преимущественно в вертикальном положении. У пациентов с дисфункцией расслабления НПС рефлюкс будет как в вертикальном положении, так и в положении лежа. 24-часовую pH-метрию не считают обязательным методом исследования для всех пациентов при диагностике ГЭРБ, но оно очень полезно для пациентов, у которых не найдены признаки повреждения слизистой оболочки пищевода во время ЭГДС или у которых наблюдаются только экстраэзофагеальные симптомы.

Изучение сократительной способности обеспечивает функциональную оценку пищевода и НПС. Этот тест может помочь отличить ГЭРБ от первичных расстройств моторики пищевода. Исследование также позволяет оценить сократительную способность пищевода, что может быть полезно при планировании операции по поводу ГЭРБ, потому что неадекватная сила перистальтики не сможет обеспечить продвижение пищевого комка после полной фундопликации (360°).

Радионуклидное исследование показано пациентам с признаками замедленной эвакуации содержимого желудка (чувство раннего насыщения, тошнота и рвота). Это исследование применяют с использованием меченной радиоактивным изотопом твердой пищи и наблюдением за эвакуацией в гамма камере. Обычно 50% пищи эвакуируется в течение 75 мин. У пациентов с тяжелыми расстройствами обычно это время увеличивается более чем в два раза. Необходимо тщательное рассмотрение показаний к операции у таких пациентов. Медикаментозное лечение прокинетиками, аспирация из желудка, а иногда даже резекция могут быть рекомендованы пациентам с нарушением эвакуации из желудка и ГЭРБ.

Дифференциальная диагностика

Изжога и кислотная регургитация остаются самыми распространенными клиническими проявлениями ГЭРБ, хотя у двух третей пациентов также могут проявляться и экстраэзофагеальные симптомы. Специфичность изжоги или регургитации для ГЭРБ высока и составляет 89% и 95% соответственно. У большинства пациентов рефлюкс может быть диагностирован на основе соответствующего ответа на лечение.

Круг поиска при дифференциальной диагностике дисфагии более широк и включает нарушения сократительной функции пищевода, например ахалазия или непроходимость, вызванная доброкачественным или злокачественным поражением пищевода. Бариевая взвесь помогает дифференцировать эти состояния. Атипичные симптомы рефлюкса требуют более тщательного исследования для установления диагноза. Пищеводную этиологию боли за грудиной следует рассматривать только после исключения ишемической болезни сердца. Хрипоту не следует ассоциировать с ГЭРБ, пока не исследованы голосовые связки для исключения опухоли. Хронический кашель может быть вызван также бронхэктазами, опухолью или астмой.

Лечение ГЭРБ

Изменение образа жизни

Лечение ГЭРБ начинается с устранения тех факторов, которые усугубляют болезнь. Ограничение потребления алкоголя, курения, кофеина и жирной пищи обязательно, так же как и прекращение принятия пищи за 2 ч до сна. Необходима нормализация массы тела. В некоторых случаях помогает поднятие изголовья кровати на 30° во время сна.

Медикаментозное лечение

Лечение ГЭРБ начинают с применения препаратов, которые отпускаются без рецепта: антацидные средства и альгинаты, которые обволакивают воспаленную слизистую пищевода. Преимущество антацидов – они быстро оказывают эффект, но продолжительность его невысока.

Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, такие как низатидин и фамотидин, блокируют секрецию кислоты на уровне париетальной клетки. Эти средства эффективны у 60-80% пациентов после 12 нед использования, однако длительное отсутствие изжоги наблюдается только у 50-60% пациентов с ГЭРБ.

Прокинетические средства усиливают перистальтику и/или увеличивают тонус НПС. Метоклопрамид стимулирует сокращение гладкой мускулатуры ингибированием допаминовых рецепторов. Он не очень эффективен и ограничен в применении из-за побочных эффектов. Цизаприд, который стимулирует высвобождение ацетилхолина, более эффективен при купировании симптомов ГЭРБ, но продажа его запрещена из-за побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. В настоящее время исследуют и другие средства, нормализующие перистальтику, такие как домперидон, эритромицин и селективный 5-HT4 антагонист тегасерода.

Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и пантопразол, – наиболее эффективные лекарственные средства для лечения ГЭРБ. Они блокируют Na+/K+ АТФазу в париетальных клетках желудка. Эффективность ингибиторов протонной помпы в ремиссии у пациентов с тяжелой ГЭРБ достигает 80%. Совместно с прокинетиками эффективность достигает 90%. Таким образом, большинству пациентов с ГЭРБ можно оказать эффективную помощь, применяя консервативные методы лечения. Однако лечение продолжают пожизненно и требует увеличения доз препаратов у 50% пациентов.

Хирургическое лечение ГЭРБ

Антирефлюксная хирургия в сочетании с приемом ИПП доказала свою эффективность в лечении ГЭРБ. В рандомизированном исследовании проведено сравнение результатов лечения омепразолом (20 мг/сут) с результатами оперативного вмешательства у больных эрозивным эзофагитом. За время динамического наблюдения на протяжении 3 лет неблагоприятный исход лечения наблюдали реже у оперированных больных. Однако после увеличения дозы омепразола до 40-60 мг ежедневно, существенных различий не отмечено.

Показания. Общество Американских эндоскопических абдоминальных хирургов определило показания к оперативному вмешательству. Они перечислены в блоке 27.1. Несмотря на эффективность медикаментозного лечения, многие пациенты с хронической ГЭРБ предпочитают однократное хирургическое вмешательство постоянному приему медикаментов. Самый распространенный симптом «прорыва» у этих пациентов – регургитация.

Показания к операции при ГЭРБ

Хирургическое лечение показано пациентам ГЭРБ при следующих условиях

Неэффективность консервативного лечения
Социальные показания, продолжительность или затраты на лечение
Осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта- эзофагит III или IV ст.)
Осложнения, связанные с ГПОД (кровотечение, дисфагия)
Атипичные симптомы (астма, охриплость, кашель, боль за грудиной, аспирация) и рефлюкс, установленный по данным 24-часовой pH-метрии

Самое трудное в принятии решения об операции – это определить, кому она действительно показана. Первым делом следует подтвердить диагноз ГЭРБ. Диагноз подтверждают, если при ЭГДС обнаружен эрозивный эзофагит, пептическая стриктура или пищевод Барретта. У пациентов, которым проводится полный курс терапии, или у пациентов с впервые отмеченными эзофагеальными симптомами, видимое повреждение пищевода часто отсутствует. Им рекомендуется 24-часовое pH-метрия. Как только диагноз подтверждается, следует исследовать сократительную способность пищевода и выполнить видеоэзофагограмму. Последняя определяет, способна ли перистальтика пищевода проталкивать пищу после полной фундопликации по Ниссену. Если перистальтика отсутствует (например, при склеродермии), после операции может возникнуть дисфагия, и тогда выполняется частичная фундопликация.

Хирургическая техника. Со времен оригинального описания Рудольфом Ниссеном пищеводно-желудочной фундопликации были предложены несколько вариантов данной операции. Белси описал переднюю 270°-фундопликацию через левый торакотомный доступ. Когда используется абдоминальный доступ, многие хирурги предпочитают 360°-фундопликацию по Ниссену. В Европе популярно множество вариантов частичной фундопликации, таких как задняя 270°-фундопликация по Тупе и передняя 180° по Дору.

Появление лапароскопической фундопликации по Ниссену в начале 1990-х гг. снова вызвало интерес к хирургическому методу лечения ГЭРБ, значимость которого была довольно низкой. Это было обусловлено эффективностью антисекреторных препаратов. Операция предполагает те же принципы открытого вмешательства, но сопровождается меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде, позволяет сократить продолжительность госпитализации и время восстановления.

Кардиотомия по Хеллеру

Подразумевает полное разделение волокон НПС 6-8 см в длину, в том числе на 2 см в кардинальном отделе желудка. Для предотвращения ГЖРБ выполняют фундопликацию по Дору или Тупе.

Резекция пищевода

Видео: Лечение ГЭРБ в МЦ Саратов ДЭНС , врач терапевт высшей категории,КМН,Скорляков А В

У взрослых после экстирпации пищевода предпочтительно выполнять пластику трубкой, сформированной из большой кривизны желудка, у детей – левой половиной ободочной кишки, перемещенной изоперистальтически. Кровоснабжение желудка осуществляется правой желудочно-сальниковой артерией, которая аккуратно сохраняется во время мобилизации желудка.

Побочные эффекты и осложнения хирургического лечения

Часто упоминают неспособность к рвоте или отрыжке и метеоризм. Менее чем у 5% пациентов резистентная дисфагия или тяжелое вздутие могут потребовать повторного вмешательства. Осложнения фундопликации различаются в зависимости от способа ее выполнения. Травма селезенки, требующая спленэктомии, описана в 2-5% наблюдений при открытой фундопликации, и только в 0,1% случаев при лапароскопических вмешательствах. Перфорация пищевода и желудка встречается в 1-2% случаев. Дыхательные осложнения наблюдаются после любой операции, но наиболее распространены после лапаротомии. Послеоперационная грыжа образуется у 10% пациентов после верхней срединной лапаротомии. Грыжи в зонах установки лапароскопических портов чрезвычайно редки.

Эндоскопические процедуры при ГЭРБ

В настоящее время доступно множество эндоскопических методов лечения ГЭРБ. Все они нацелены на механическое усиление антирефлюксного механизма. Метод Стретта (Curon Medical, Inc.) заключается в воздействии на дистальный отдел пищевода высокочастотным излучением, таким образом изменяя эластичность, тонус и толщину пищеводно-желудочного соединения. Данная процедура может быть также использована для уменьшения ТРНПС изменением функционального состояния. Также применяют эндоскопическое наложение швов и пликационные устройства, которые позволяют выполнить внутреннюю пликацию желудка ниже пищеводно-желудочного соединения. Другая стратегия лечения использует биологический полимер, который увеличивается в объеме при инъекции в стенку дистального отдела пищевода, тем самым, добавляя объем пищеводно-желудочному соединению. Результаты наблюдения в течение года после применения метода Стретта, равно как и предварительные результаты применения других методов, демонстрируют положительную динамику симптомов ГЭРБ и качества жизни. Однако, более чем у 50% пациентов, подвергнутых подобным вмешательствам, результаты 24-часовой рН-метрии имеют отклонения от нормальных показателей. Для более широкого внедрения эндоскопических процедур при ГЭРБ необходимо изучение отдаленных результатов их применения.