Лапароскопическая еюностомия

Хирургия тонкой кишки, как и любой другой раздел хирургической гастроэнтерологии, нуждается в щадящих способах оперативных вмешательств. В то же время этот отдел пищеварительного тракта наименее доступен для введения инструментов per via naturalis и закрытой чрескожной пункции.

Перспективы лапароскопической хирургии тонкой кишки весьма значительны. В отличие от желудка и жел­чных путей этот отдел желудочно-кишечного тракта почти весь доступен лапароскопическому осмотру, лапароскопическому перемещению в брюшной полости и вы­ведению за ее пределы. К тому же техника хирургиче­ских операций на тонкой кишке достаточно проста и хо­рошо разработана, подробно изучены основные моменты, определяющие успешный исход. Разработка лапароскопических операций на тонкой кишке была начата с еюностомии — наиболее простого вида вмешательств, вы­полняемых на неизмененной кишечной стенке.

Еюностомия является видом энтеростомии, при ко­торой наружный кишечный свищ накладывают на то­щую кишку для кормления больного. Эту операцию при­меняют как для подготовки больных при многоэтапном хирургическом лечении, так и в качестве самостоятель­ной паллиативной операции в случаях, когда нельзя восстановить энтеральное питание через рот или при­менить гастростомию.

Характерной особенностью больных этой группы яв­ляется особая тяжесть их состояния и высокий риск тра­диционного хирургического лечения, что и послужило основанием для применения лапароскопической техники оперирования.

Лапароскопическая еюностомия, так же как и лапароскопическая гастростомия, основана на выведении конуса кишечной стенки в прокол передней брюшной стен­ки. Для выполнения лапароскопической еюностомии требуется тот же инструментарий, что и для гастростомии, в том числе диагностический лапароскоп, инстру­менты для оперирования на мягких тканях под местной анестезией, скальпель с узким лезвием, ниппельная труб­ка. Отличительной особенностью лапароскопической еюностомы является более узкий, по сравнению с гастростомой, просвет формируемого свища, поэтому диаметр применяемых инструментов должен быть меньше, чем при наложении свища на желудок. Крючки для лапаро­скопической еюностомии должны иметь ширину зеркала 2 мм, скальпель—3 мм, диаметр зажима для формиро­вания канала в брюшной стенке и захватывания стен­ки кишки на уровне оси замка не должен превышать 5 мм.

Видео: Gastrostomia/Jejunostomia

Подготовка больных к операции лапароскопической еюностомии такая же, как и к лапароскопической гастростомии. Обезболивание преиму­щественно местное, за исключением ситуаций, когда имеются особые показания к общему обезболиванию или искусственной вентиляции легких.

Техника выполнения лапароскопической еюностомии заключается в следующем. Для введения лапароскопа обычно исполь­зуют правую нижнюю точку Калька. После диагности­ческой лапароскопии приступают к поиску начального отдела тощей кишки. При отсутствии патологических процессов (сращения, перенесенные операции, синдром Ледда и т. д.) положение петель кишечника в брюшной полости чаще всего соответствует довольно простой схе­ме: в левом подреберье располагаются петли начально­го отдела тощей кишки, в мезогастрии — средние отделы тонкого кишечника, в правых нижних отделах брюшной полости — подвздошная кишка и в области слепой киш­ки — ее терминальный отдел.

Оптимальным местом для наложения лапароскопи­ческой еюностомы является начальный отдел тощей кишки на расстоянии 25—40 см от связки Трейтца. С практической точки зрения вполне допустимо нало­жение свища в пределах первых 1—1,5 м тонкой кишки. Указанный отдел почти всегда располагается в левом подреберье. Его отличительными особенностями явля­ются несколько большие диаметр кишечной трубки и толщина ее стенки. Из-за относительно короткой бры­жейки петли этого отдела кишечника чаще всего имеют горизонтальное положение, количество прямых сосудов брыжейки, подходящих к стенке кишки, больше, чем в нижележащих петлях, и эти сосуды крупнее. Аркады брыжейки начального отдела имеют обычно 1 ряд, в то время как в дистальных отделах они расположены в 2 или 3 ряда.

Для обнаружения места выхода тощей кишки из забрюшинной клетчатки больного поворачивают на правый бок, предварительно опустив головной конец операцион­ного стола, и манипулятором смещают вверх сальник с поперечной ободочной кишкой. Если зона связки Трейтца остается недоступной осмотру, то можно попытаться определить начальную петлю тощей кишки по ее огра­ниченной подвижности. Для этого в точке, намеченной для еюностомии, в брюшную полость вводят узкий зажим с пробкой на оси замка, слегка прихватывают одну из самых верхних петель тощей кишки и определяют ее подвижность.

Нередко лапароскопическую еюностомию приходится выполнять у больных, перенесших различные операции на органах брюшной полости. В этом случае точка пункционного введения лапароскопа не должна располагать­ся слишком близко к послеоперационным рубцам или лапароскоп следует вводить из небольшой лапаротомии, У части больных, перенесших операции на верхнем эта­же брюшной полости, выявление начального отдела то­щей кишки облегчается тем, что поперечная ободочная кишка и сальник бывают припаяны к послеоперационно­му рубцу и в момент введения газа в брюшную полость приподнимаются вместе с брюшной стенкой. Начальный отдел кишки можно хорошо осмотреть, опустив ножной конец операционного стола и повернув больного на пра­вый бок. Если увидеть начальный отдел тощей кишки не удается, манипулятором следует переместить петли тонкой кишки из левого подреберья вниз и вправо и взять для еюностомии одну из петель, лежащих слева от позвоночника, ближе к корню брыжейки ободочной кишки. Выбор кишки для еюностомии после реконструк­тивных операций следует проводить с учетом локализа­ции последнего соустья.

Обычным местом наложения еюностомы на передней брюшной стенке служит область второго сегмента свер­ху левой прямой мышцы живота. При необходимости можно использовать и другие участки. Выбирая место для еюностомии, следует руководствоваться тем, чтобы свищ был наложен без натяжения брыжейки кишки, а у полных больных—чтобы это было еще и место наиме­ньшей толщины брюшной стенки. Экспериментальными исследованиями Н. Ф. Савченко установлено, что предельная толщина, при которой пункционная еюностомия не грозит развитием непроходимости тонкой кишки на уровне стомы, не должна превышать 4 см. Толщину брюшной стенки определяют по длине иглы, проведенной через кожу до брюшины.

Несмотря на то, что техника выполнения лапароскопической еюностомии во многом сходна с лапароскопической гастростомией, эта операция имеет и свои особенности. При выполнении местной анестезии в месте наложения свища не следует вводить много раствора новокаина, так как этим искусственно увеличивается толщина брюшной стенки. Надрез кожи делают узким скальпелем в поперечном направлении, длина кожного разреза не должна превышать 5—6 мм. При растягива­нии пункционного канала в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки следует использовать более узкий зажим и следить за тем, чтобы не увеличить размеры кожной раны.

Через сформированный канал в брюшную полость вводят сомкнутый узкий зажим с пробкой на оси замка. Прижимая пробку к коже, герметизируют брюшную по­лость и наполняют ее газом. Прежде чем накладывать зажим на выбранный участок кишечной стенки, следует еще раз убедиться в правильности выбора. Для этого, слегка прихватив кишечную петлю зажимом, подтяги­вают ее к брюшной стенке. Правильно взятая петля дол­жна свободно подтягиваться к брюшине. Следует иметь в виду, что излишне высокое захватывание тощей кишки может привести к деформации дуоденоеюнального пере­хода и опасному натяжению подшитой петли. Оконча­тельно фиксировать кишечную стенку зажимом с защел­киванием кремальеры следует только 1 раз строго за противобрыжеечный край кишки, захватывая около 3 мм ткани во всю толщину кишечной стенки.

Выведение кишечной стенки, фиксация держалками я вскрытие осуществляются проще, чем при гастростомии, ввиду ее небольшой толщины. После окончатель­ного захватывания стенки выпускают газ из брюшной полости, а кишечный конус втягивают в пункционный канал. Участок стенки при хорошей подготовке канала в мышечно-апоневротическом слое легко может быть выведен на 5—6 мм выше уровня кожи. Выведенный участок кишки прошивают 2 лигатурами, зажим снима­ют. Стенку кишки рассекают между держалками, при этом обычно сразу вскрывают ее просвет. Beличина разреза на кишке не должна превышать 3— 4 мм.

Подшивать стенку кишки к краям кожного разреза следует очень тщательно и осторожно. На этом этапе операции лучше применять только тонкие синтетические нити с атравматическими иглами, кожу и стенку кишки необходимо прошивать раздельно. Обычно первым эта­пом проводят 4 лигатуры через стенку кишки, каждый раз вкалывая иглу со стороны серозной оболочки на рас­стоянии 3—4 мм от края разреза. После этого ранее наложенные держалки снимают и поочередно фиксируют основные нити к коже. Вкол выполняют в подкожную клетчатку, проводят иглу через дерму и вы­калывают у самого края кожного разреза. В результате величину наружного отверстия свища уда­ется сохранить постоянной и в период прорезывания ли­гатур. Поочередно нити завязывают, следя за тем, чтобы по всей окружности кожной раны слизистая оболочка прилегала к коже, но не выступала над ее поверхностью.

Через наружное отверстие сформированного свища вводят ниппельный зонд и продвигают его конец на 15—20 см. Через лапароскоп нужно проследить за продви­жением трубки и, если она упирается в стенку, распра­вить кишку введением в зонд жидкости. Следует отме­тить, что не имеет большого практического значения, в какую петлю введена ниппельная трубка — в отводящую или приводящую. В любом случае трубка вскоре займет нужное положение в результате перистальтики.

Контрольный осмотр зоны операции через лапароскоп одновременно с толчкообразным введением шприцем жидкости в зонд позволяет убедиться, что еюностома сформирована   правильно, петля кишки не деформиро­вана и зонд расположен в просвете кишки. После этого снимают пневмоперитонеум, удаляют лапароскоп, а нип­пельный зонд фиксируют к швам, придавая ему строго перпендикулярное положение.

Пункционная еюностома накладывается и при лапаротомии, необходимость в которой может быть обуслов­лена невозможностью .выполнить лапароскопию или показанностью вскрытия брюшной полости по другим при­чинам. В этом случае лапаротомный разрез должен располагаться в стороне от места наложения еюностомы. Величина лапаротомного разреза не имеет большого значения, поскольку его целью является лишь выбор ки­шечной петли и визуальный контроль при ее захвате за­жимом, предварительно проведенным через канал брюш­ной стенки, подготовленный для выведения конуса ки­шечной стенки. Вместо зажима можно использовать 2 нити-держалки, проведенные субсерозно через стенку противобрыжеечного края кишки.

Питание больных в еюностому следует осуществлять с учетом небольшой емкости кишечной петли, особенно после длительного голодания. При уверенности в том, что конец трубки находится в отводящей петле, кормле­ние можно начинать уже в день операции. В противном случае лучше приступать к нему на следующий день. Объем пищи, особенно поначалу, не должен превышать 150—200 мл за один прием. При этом не следует спешить с введением высококалорийных смесей сразу после дли­тельного голодания и с полным переводом питания на энтеральный путь. В первые дни лучше применять мед­ленное капельное (30—40 капель в мин. и даже менее) введение белковых гидролизатов и растворов электро­литов параллельно с инфузионной терапией и паренте­ральным питанием. При хорошей переносимости начи­нают вводить в еюностому питательные смеси неболь­шими порциями медленным капельным путем. Объем инфузионной терапии постепенно уменьшают. В раннем послеоперационном периоде не следует передоверять больному самостоятельное введение питательных сме­сей. Желание избавиться от чувства голода и бесконт­рольное питание могут привести к переполнению сег­ментов кишки, близко расположенных к свищу. Это состояние почти всегда сопровождается резкой болью в животе, тошнотой, расстройством стула и может при­вести к развитию серьезных осложнений.

Обеспечение всех потребностей организма в питатель­ных веществах при поступлении пищи непосредственно в тощую кишку является на сегодняшний день трудной задачей. Выключение из пищеварения желудка и две­надцатиперстной кишки приводит к повышению требо­ваний к качеству пищи. Она должна быть не только хорошо обработанной механически и сбалансированной по калорийности, содержанию воды, витаминов, микро­элементов, но и соответствовать условиям пищеварения в тощей кишке. Наиболее сбалансированными являются специальные составы для энтерального зондового пита­ния — смесь Спасокукоцкого, энпиты, диеты типа “En­sure”, “Kodelit”, “Nutrison”, “Vital” и т. п. При отсут­ствии специальных составов кормление в еюностому можно проводить смесями для детского питания, жидки­ми и протертыми блюдами, молочными продуктами, шо­коладом, фруктовыми соками и другими продуктами. В первые дни следует с помощью проб определить про­дукты, которые больной плохо переносит, и исключить их из питания. Обычно это относится к молоку, сладко­му чаю, компотам. В начальном периоде питания через еюностому даже небольшие колебания состава пищи и ритма ее введения вызывают значительные изменения самочувствия больных, появление боли в животе, жидкого стула. Поэтому требуется постоянная коррекция состава смесей для питания и режима их введения, ком­бинирование питания через еюностому с инфузионной терапией и медикаментозным лечением. Опыт показы­вает, что таким образом можно добиться полного пере­хода на кормление через еюностому подавляющего боль­шинства больных. Только у 2 пациентов мы не смогли использовать еюностому для полноценного кормления, ограничившись введением растворов электролитов и бел­ковых гидролизатов. Большое значение в процессе адаптации играет рациональное использование компенсаторных возможностей органов пищеварительного тракта и их постепенная тренировка. После периода адаптации большинство больных переходит на 5—6-кратное введе­ние пищи в еюностому, не испытывая при этом неприят­ных ощущений.

Уход за еюностомой в послеоперационном периоде почти не отличается от ухода за гастростомой. Ниппель­ная трубка должна постоянно находиться в свище в те­чение 12—14 суток, а у наиболее истощенных больных с резкими нарушениями репаративных процессов — еще дольше. Производить смену ниппельной трубки на дуо­денальный зонд должен только врач, при этом необхо­димо учитывать направление трубки в отводящую петлю кишки. Продвижение трубки должно сопровождаться введением по ней жидкости, расправляющей просвет кишки. После введения трубки снимают кожные швы, а трубку привязывают нитями к 4 полоскам липкого пла­стыря, наклеенным заранее на обезжиренные участки кожи. В отличие от гастростомы трубка в тонкокишечном свище должна находиться постоянно, при этом очень. важно следить за ее правильным положением — наруж­ный конец должен выходить из свища строго перпенди­кулярно поверхности кожи. Пригибание трубки к животу со временем приводит к увеличению свищевого отверстия и нарушению герметичности свища.

После операции кожу вокруг свища необходимо дер­жать открытой. Обработку линии швов следует произ­водить многократным смазыванием 0,5 % раствором перманганата калия. В первые сутки после еюностомии свищ обычно полностью герметичен. Это обусловлено эла­стичным сдавлением швами тканей, пережиманием ки­шечного конуса мышцей и неизмененной перистальтикою тощей кишки на фоне небольших объемов вводимой пищи. На 7—8-е сутки содержимое кишки может проса­чиваться небольшими порциями вдоль трубки. К этому времени начинают прорезываться швы и увеличивается объем питательной смеси, вводимой в кишечную петлю со свищом. Для предупреждения мацерации кожи и уве­личения размеров наружного отверстия свища следует осушать кожу салфетками и продолжать обработку раст­вором перманганата калия. Клиника располагает опытом проведения 132 лапароскопических еюностомий. Основным показанием для наложения кишечного свища была полная непроходи­мость верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отсутствии условий для восстановления пассажа пищи через рот или с помощью лапароскопической гастростомии.

Лапароскопическая еюностомия применялась при следующих заболеваниях.

Рак пищевода, желудка или поджелудочной железы

с нарушением проходимости по желудочно-кишечному тракту                     56

Рубцовые сужения пищевода, желудка или двенадцати­перстной

кишки после ожогов                                                                                            28

Несостоятельность швов пищеводно-кишечных и

желу­дочно-кишечных анастомозов                                                                   9

Пилородуоденальный  стеноз  язвенной  этиологии с кахексией                 7

Ранняя  непроходимость анастомозов, анастомозиты после:

гастрэктомии и резекции желудка                                                         10

ваготомии с дренирующими операциями                                            7

трансдуоденальной папиллосфинктеропластики

Видео: NUTRICIA: Установка гастростомы Flocare PEG

с не­проходимостью ДПК                                                                        3

Прочие                                                                                                                    12

Как видно из представленных данных, лапароскопи­ческая еюностомия применялась в основном для кормле­ния наиболее ослабленных и тяжелых больных, реже— для возвращения желчи, желудочного и кишечного от­деляемого при наружных свищах желудка, двенадцати­перстной кишки и желчных путей.

К группе прочих заболеваний отнесены случаи при­менения лапароскопической еюностомий: при артерио-мезентериальной непроходимости —1 больной- желу­дочно-ободочных свищах — 2-  пищеводно-бронхиальных свищах — 3- ошибочно наложенном анастомозе между культей желудка и подвздошной кишкой —1- перфорации пищевода — 5.

После операции на тонкой кишке умерли 25 больных, но только в 5,3 % случаев причиной летального исхода была лапароскопическая еюностомия. Неудачные попыт­ки операции отмечены в 3,8 % случаев, местные ослож­нения развились у 12,1 % больных.

У 14 больных лапароскопическая еюностомия соче­талась с лапароскопической холецистостомией при опу­холях головки поджелудочной железы с длительной механической желтухой или с лапароскопической гастростомией (для бужирования стриктуры пищевода “за нить”).

Неудачное наложение лапароскопической еюностомии у 5 больных было вызвано выраженным спаечным про­цессом. Операцию продолжили путем лапаротомии. Из дальнейшего анализа эти наблюдения были исключены.

Общих осложнений со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем ни в ходе операции, ни в послеопера­ционном периоде не наблюдали.

Местные осложнения возникли у 16 больных, из них у 7 человек развитие осложнений можно было связать с нарушением методики формирования лапароскопического свища или неправильным уходом за ним в после­операционном периоде. В одном наблюдении во время лапароскопии была проколота сигмовидная кишка иглой для введения газа в брюшную полость. Произведена лапаротомия, ушита рана кишки и наложена пункционная еюностома. В другом — хирург ошибочно применил пункционный, а не минилапаротомный способ введения гильзы лапароскопа у больной с выраженным спаечным процессом в брюшной полости и повредил петлю тонкой кишки, припаянную к передней брюшной стенке. В тре­тьем случае кишечная петля была взята слишком близко к связке Трейтца. В результате на 3-й сутки после опе­рации произошел отрыв кишки от брюшной стенки. В четвертом — в отдаленном послеоперационном перио­де уже после выписки из стационара возникло узлообразование с вовлечением в процесс кишечной петли, не­сущей свищ. Больной погиб после резекции 1,5 м тонкой кишки. В пятом — у больного, погибшего от основного заболевания через 30 суток после еюностомии, был об­наружен на аутопсии межпетлевой абсцесс, располагавшийся вблизи еюностомы, хотя свищ был сформировав правильно и его герметичность не была нарушена. У 2 больных в результате наложения во время операции слишком широкого свища развилась в послеоперацион­ном периоде негерметичность наружного свищевого от­верстия.

У 9 пациентов местные послеоперационные осложне­ния были обусловлены дефектами ухода, исходно тяже­лым состоянием больных или случайными причинами. У крайне истощенного больного на 16-е сутки после опе­рации произошло отхождение кишки от передней брюш­ной стенки. Поскольку осложнение наступило в момент замены ниппельной трубки на более широкую, мы сочли возможным связать его с грубыми манипуляциями, а также с тем, что не было учтено замедление репаративных процессов у ослабленных больных и что замена была произведена раньше, чем через 3 недели после опе­рации. В 2 наблюдениях у больных развилась непрохо­димость тонкой кишки на уровне еюностомы. В обоих случаях причиной непроходимости явилось нарушение режима питания и введение в приводящую петлю боль­шого количества жидкости (до 700 мл и более). В ре­зультате наступило провисание приводящей петли с пол­ным перекрытием ее просвета и развилась высокая тонкокишечная непроходимость. Оба больных погибли.

Местное нагноение мягких тканей вокруг еюностомы возникло у 6 больных, что привело к нарушению герме­тичности свища. 3 пациентам произвели вскрытие и дре­нирование гнойных очагов из отдельных дугообразных разрезов, сделанных параллельно краю свища на рас­стоянии 2 см от него- 3 — провели консервативное лече­ние. Своевременное распознавание и правильное лечение воспалительных процессов позволили быстро справиться с этими осложнениями и восстановить герметичность свища у 4 человек. У 1 больного нагноение тканей сопро­вождалось пролежнем слизистой кишки от еюностомической трубки и некрозом кожи и подкожной клетчатки. Однако необходимость в еюностоме уже отпала к мо­менту развития осложнения, и свищ был ушит после иссечения измененных тканей. Из 6 больных с гнойными осложнениями в области еюностомы умер 1 человек.

Анализ полученных результатов показал, что соблю­дение методики лапароскопической еюностомии и правил послеоперационного ухода за свищом в значительной мере определяет успех операции и сокращает количест­во послеоперационных осложнений.

Лапароскопическая еюностома, в отличие от лапароскопической гастростомы, реже закрывается самостоя­тельно. Основной способ ее устранения—внебрюшинное ушивание свища под местной анестезией. Достаточно эффективны также магнитожидкостная обтурация и за­живление еюностом, наложенных лапароскопическим методом.

Клинический опыт применения лапароскопической еюностомии свидетельствует о том, что методика лапароскопических операций, вполне приемлема для выполнения операций на тонкой кишке. Хотя апробирован лишь один тип вме­шательства, при его использовании применены все ос­новные элементы операций на тонкой кишке: вскрытие просвета, внутрипросветные манипуляции, формирование наружного свища и ушивание дефекта кишечной стенки (при внебрюшинном ушивании свища из микродоступа). Несмотря на крайнюю тяжесть состояния большей части оперированных больных, по надежности лапароскопиче­ская операция оказалась вполне сравнимой с лапаротомной еюностомией. Практическая ценность самой ла­пароскопической еюностомии в том, что значительно уменьшается травматичность хирургического лечения в самых трудных как для больного, так и для хирурга ситуациях. Это дает нам право рекомендовать эту опе­рацию к широкому использованию в лечебных учреж­дениях.