Стеноз анального канала

Видео: Лапароскопическая резекция прямой кишки с формированием J-образного резервуара по поводу рака

Блок 14-3. Причины стеноза анального канала

Врожденный стеноз анального канала

Видео: Бужирование уретры

• Неперфорированный задний проход
• Атрезия заднего прохода

Приобретенный стеноз анального канала

• Облучение
• Разрыв прямрй кишки
• Хроническая диарея
• Последствия операций на заднем проходе/нижнем отделе прямой кишки
• Новообразования ( рак заднего прохода или перианальной области, лейкоз, болезнь Боуэна, болезнь Педжета )
• Воспалительные заболевания ( Болезнь Крона, туберкулез, амебиаз, венерическая лимфогранулема, актиномикоз )
• Спастические причины ( хроническая анальная трещина, ишемия )

Симптомы стеноза анального канала

Обычно первыми признаками стеноза анального канала бывают запоры, уменьшение диаметра вы­деляющихся каловых масс, сложности при опорож­нении, требующие избыточного натуживания, и тенезмы. В тяжелых случаях через задний проход мо­жет проходить лишь жидкий стул. Врач должен учи­тывать возможность функциональных нарушений у пациентов, получающих слабительные и клизмы при продолжительных запорах. При травматической де­фекации, сопровождающейся трещиной, может воз­никать кровотечение. Однако анальная трещина мо­жет выявляться и без спазма анального сфинктера, при этом она возникает за счет травматизации при растяжении заднего прохода пальцами. Как правило, у таких пациентов отмечают функциональные нару­шения, препятствующие дефекации. Диагноз стеноза анального канала чаще всего очевиден при обычном осмотре перианальной области. Иногда невозможно даже введение указа­тельного пальца через сужение. Если удается ввести палец (а особенно, если удается вести ректоскоп), клинически значимого стеноза нет. Сливающиеся послеоперационные рубцы в перианальной области иногда сразу указывают на причину стеноза. Если есть только предположения о предрасполагающем факторе анального стеноза, необходимо в обязатель­ном порядке выполнить биопсию. Степень анатоми­ческих изменений может не полностью соответство­вать тяжести симптомов.

Лечение стеноза анального канала

При стенозе анального канала особенно важна профилак­тика. Избыточное иссечение тканей в области зад­него прохода, как правило, приводит к клинически выраженному стенозу. «Косметически» ровное иссе­чение кожи перианальной области с формированием ровного контура не всегда приводит к нормально­му функционированию заднего прохода. На самом деле при хирургическом лечении оправдано выпол­нение лишь необходимого иссечения геморроидаль­ной ткани. Выворот геморроидальных сплетений и их иссечение часто могут приводить к избыточному удалению кожи заднего прохода. В частности, опе­рация Уайтхеда при циркулярном расположении ге­морроидальных узлов может привести к повышен­ному риску развития стеноза анального канала. К тому же при рубцевании происходит выворот слизистой в сторону промежности. При оценке результатов лече­ния 704 пациентов, перенесших оперативную геморроидэктомию (в 500 случаях в плановом порядке и в 204 случаях по экстренным показаниям), в течение 2 лет клинические признаки стеноза заднего прохода развились в 3,8% случаев. Различий между экс­тренными и плановыми вмешательствами выявлено не было.

Дилатация (дивульсия) заднего прохода при стенозе анального канала

Лечение стеноза заднего прохода зависит от тяже­сти и уровня стеноза анального канала, а также от быстроты развития с момента операции. Легкий или умеренный стеноз анального канала (тугой анальный канал, позволяю­щий введение указательного пальца под давлением или при сильном растяжении) можно лечить путем назначения слабительных, увеличивающих объем ка­ловых масс, что постепенно приводит к увеличению диаметра каловых масс и оказывает расширяющее действие на задний проход.

Эту методику можно дополнить периодическим растяжением, которое пациент выполняет самостоя­тельно пальцем или при помощи специально подо­бранного по размеру дилататора (например, анальный дилататор клиники Святого Марка или расширитель Хегара № 18). Первоначально для выполнения дивульсии может потребоваться анестезия. Прежде чем выписывать пациента из клиники, необходимо объ­яснить ему, как пользоваться дилататором. Процеду­ру можно выполнять в положении на левом боку или на корточках, вводя в задний проход хорошо смазан­ный (4% лидокаиновым гелем) палец или анальный дилататор. Нужно проинструктировать пациента о введении дилататора за уровень стриктуры дважды в сутки на протяжении 2 нед. Этим методом мож­но добиться хороших функциональных результатов, особенно если стеноз развился в короткие сроки по­сле операции. Нет подтверждений каких-либо преи­муществ при дополнительном местном применении стероидов.

Тяжелый стеноз заднего прохода, не позволяю­щий ввести указательный палец, всегда требует как минимум начального хирургического вмешательства, хотя бы для исследования с помощью градуирован­ных расширителей Хегара под анестезией. Принци­пы хирургического лечения тяжелого стеноза заднего прохода приведены в блоке 14-4.

Блок 14-4. Принципы хирургического лечения стеноза анального канала

• Увеличение объема каловых масс
• Увеличение размера выходного отверстия
• Исследование под анестезией с использованием градуированных расширителей Хегара с последующим самостоятельным поддер­жанием достигнутого размера
• При сужении сфинктера — сфинктеротомия внутреннего сфинк­тера
• Иссечение кожных рубцов
• Поддержание достигнутых при лечении результатов
• Пластика перемещенным кожным лоскутом (внутрь)
• Пластика перемещенным слизистым лоскутом (наружу)
• Выведение колостомы

Проведение четырехпальцевой ручной дивульсии, выполняемой под анестезией, нежелательно, тем бо­лее что в этой процедуре нет необходимости. Этот метод, особенно в исполнении новичка, может вы­звать избыточное повреждение анального сфинкте­ра, что приводит к недержанию. Енсен и соавт. и Макдональд и соавт. сообщают о высокой ча­стоте недержания кала после дилатации (39 и 24% соответственно), особенно у женщин, в принципе имеющих более короткий анальный канал. Однако при сильно рубцово деформированном и стенозированном заднем проходе или при стенозе, связанном с болезнью Крона, пациенты могут самостоятельно поддерживать проходимость заднего прохода с по­мощью расширителей Хегара после начальной гра­дуированной дивульсии, выполняемой под общей анестезией.

Сфинктеротомия при стенозе анального канала

Если стеноз анального канала появляется вследствие гипертрофии внутреннего анального сфинктера, для лечения по­казана боковая сфинктеротомия. Отдельные рубцы анального канала обычно не приводят к стенозу.

Циркулярное рубцовое поражение слизистой, как правило, требует какого-либо варианта пласти­ческого замещения, обычно при помощи анопластики. Однако мы полагаем, что сфинктеротомия может сыграть определенную роль при лечении циркулярного рубцового сужения заднего прохода. Это технически простая процедура, причем при не­эффективности одиночной сфинктеротомии можно выполнить множественные разрезы в разных ме­стах. Еще одно преимущество сфинктеротомии — возможность заполнения дефекта анального канала кожей, что позволяет поддерживать увеличившийся диаметр. Сфинктеротомия дает немедленное устра­нение болевых симптомов и тяжелых предчувствий у пациента перед дефекацией. Осложнения при этом методе встречаются довольно редко и обычно они нетяжелые. В их число входят случайное по­вреждение геморроидальных сосудов (0,3-0,8%), нарушение заживления послеоперационной раны (2-6%) и развитие парапроктита (0-2%), если при геморроидэктомии с ушиванием ран случайно по­вреждена кожа заднего прохода. Сообщают о ча­стоте развития недержания стула от 11 до 25%, а в отдаленном периоде частота нарушений различной степени тяжести варьирует от 4 до 35%. При циркулярном рубцовом поражении слизистой или кожи характерны рестенозы.

Пластическое замещение

Перемещенный слизистый лоскут

Метод подразумевает перемещение участка аналь­ной слизистой оболочки в область стеноза при помо­щи вертикального разреза, перпендикулярного зуб­чатой линии, в боковой области на уровне стеноза. Сфинктеротомия и иссечение рубцов позволяют рас­ширить зону стеноза. Затем область разреза раздви­гают в стороны приблизительно на 2 см и ушивают в поперечном направлении викрилом 3/0, подтягивая край слизистой оболочки к коже заднего прохода. Это позволяет получить небольшой выворот слизи­стой оболочки, что создает условия для поддержания зоны стеноза открытой.

Пластика перемещенным лоскутом с превращением Y-образного лоскута в У-образный

Видео: Средства от геморроя у женщин

Метод предложен в 1948 г. Пеном. Данная мето­дика подразумевает выполнение Y-образного разре­за, причем вертикальное плечо находится в анальном канале выше уровня стеноза. Боковые ветви Y рас­ходятся в стороны на коже боковой поверхности перианальной области. Кожу рассекают и формируют V-образный лоскут. Отношение длины лоскута к его ширине должно быть менее 3. После иссечения под­лежащей рубцовой ткани анального канала, которое может дополняться боковой сфинктеротомией, ло­скут мобилизуют в сторону анального канала и под­шивают на месте. Такую пластику можно выполнить с двух сторон с хорошими результатами. Устранение стеноза отмечено в 85—92% случаев. В 10— 25% случаев происходит некроз верхушки лоскута, что может стать причиной рецидива стеноза анального канала.

Пластика перемещенным лоскутом с превращением У-образного лоскута в У-образный

Преимущество данной методики по сравнению с предыдущей — перемещение широкого участка кожи в область стеноза, что позволяет удерживать этот участок открытым. Выкраивают У-образный лоскут длиной около 2 см с широким основанием, парал­лельным зубчатой линии. Необходимо соблюдать та­кое же соотношение длины и ширины сторон, как и в предыдущей методике. Иссекают рубцовую ткань. Растяжение кожного лоскута дополняют его моби­лизацией, что позволяет без натяжения сместить его в анальный канал. Вместе с лоскутом необходимо мобилизовать достаточно подкожной ткани, которая обеспечивает кровоснабжение лоскута за счет пер­форирующих сосудов, проходящих в жировой ткани. Затем кожу позади лоскута ушивают, формируя пря­мое плечо У. Сообщают об эффективности лечения в 96% случаев.

Перемещенный островковый лоскут

Впервые данная методика предложена в 1986 г. Каплином и Коднером. При лечении стеноза анального канала по этой методике можно сформировать лоскут различной формы (например, ромбовидный, домикообразный или и-образный). После иссечения рубцовой ткани в области стеноза лоскут с подкожной клетчаткой мобилизуют от бокового края. При этом можно до­полнительно выполнять сфинктеротомию. Широ­кий кожный лоскут (до 50% окружности) можно полностью переместить по всей длине анального ка­нала и одновременно закрыть донорскую площадку. Уменьшение симптомов при 3-летнем наблюдении достигает 91%. 18—50% пациентов испыты­вают небольшой дискомфорт в области донорского участка.

8-образная пластика заднего прохода при стенозе анального канала

Видео: Поясничный спинальный стеноз

При данной методике после иссечения до зубча­той линии рубцовой ткани мобилизуют с двух сто­рон кожу ягодичной области и перемещают в область анального канала. Разрез кожи выполняют в виде буквы 8, что и дало название методике. Отношение ширины лоскута к длине должно составлять более 1, причем основание 8 составляет около 7—10 см. Кожу переворачивают, чтобы без натяжения закрыть анальный канал. Эту усложненную методику приме­няют достаточно редко. Перед выполнением данной пластики рекомендовано провести полную подготов­ку кишечника и назначить профилактическую антибиотикотерапию.

Большая часть приведенных методов консерва­тивного и оперативного лечения стеноза анального канала позволяет успешно справляться с послеоперационным стенозом аналь­ного канала, который обычно вовлекает его нижний отдел. Однако изредка встречаются высокие стенозы (выше зубчатой линии). В таких случаях, по нашему мнению, достаточно выполнить боковую сфинктеротомию или рассечь имеющийся фиброзный тяж, поскольку анальный канал на этом уровне более рас­тяжим. Однако при перианальном стенозе, обуслов­ленном болезнью Крона, чтобы избежать осложне­ний со стороны раны, мы обычно пытаемся провести симптоматическое лечение с помощью анальных дилататоров, иногда после предварительного обследо­вания под анестезией.