Лечение анальной трещины
Видео: Иссечение анальной трещины операция
Медикаментозное лечение анальной трещины
Большое значение имеет коррекция диеты. В самом деле, иногда при острых трещинах бывает достаточно диеты с повышенным содержанием пищевых волокон и большим потреблением воды. Эти факторы также способствуют заживлению хронических трещин. При острых трещинах возможно местное применение анестезирующих гелей (например, 1% гель лидокаина) или расширителей заднего прохода с лубрикантом, однако результаты их применения не всегда удовлетворительны и часто возникают рецидивы.
Выявление роли оксида азота в качестве нейромедиатора, обеспечивающего расслабление внутреннего сфинктера, стало основанием для многочисленных исследований, посвященных использованию изосорбида динитрата и нитроглицерина при лечении анальных трещин.
Разные авторы использовали различные формы нитроглицерина: для приема внутрь, повязки, спреи и местное нанесение. В итоге стандартом стало местное применение 0,2% мази нитроглицерина, что позволяет добиться оптимального терапевтического эффекта более чем в 70% случаев с минимальными побочными эффектами (в основном головная боль).
В последних исследованиях было также проведено сравнение местного применения нитроглицерина и боковой сфинктеротомии при лечении анальной трещины.
Эттл провел рандомизированное исследование с участием 24 пациентов, у которых была анальная трещина, им выполняли сфинктеротомию или назначали местное лечение с использованием 0,2% мази нитроглицерина 3 раза в сутки. У всех 12 пациентов, перенесших сфинктеротомию, трещина зажила, тогда как у 2 из 12 пациентов, получавших лечение нитроглицерином, заживление не наступило. Проведенное лечение в течение недели не привело к уменьшению болевого синдрома, а после сфинктеротомии трещины зажили. Канадская исследовательская группа колопроктологии сообщает о результатах лечения 82 пациентов, которым рандомизированно выполняли сфинктеротомию или назначали 0,25% нитроглицериновую мазь 3 раза в сутки. Через 6 нед в группе пациентов, перенесших сфинктеротомию, заживление трещины было достигнуто у 34 (89,5%) по сравнению с 13 (29,5%) в группе, получавшей консервативное лечение анальной трещины нитроглицерином. У 5 из этих 13 пациентов впоследствии наступил рецидив.
Несмотря на значительно лучшие результаты оперативного лечения анальной трещины, энтузиазм в поиске средств для местного лечения не убывает в основном из-за обычно возникающего после сфинктеротомии небольшого недержания кала.
Показано, что блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и дилтиазем) снижают давление покоя анального канала при хронических трещинах. Назначение этих препаратов как для приема внутрь, так и в виде местных форм привело к заживлению у 67% пациентов. Если пациенты уже получают указанные препараты в связи с гипертонией или ишемической болезнью сердца, такое лечение им не показано, хотя следует отметить, что анальные трещины для этих пациентов не характерны.
Препарат бетанекол, относящийся к парасимпатомиметикам, снижает давление покоя анального канала и потому может применяться в сочетании с другими местными препаратами. Другие возможные альтернативы — блокатор а-адренорецепторов индорамин и адреноблокатор сальбутамол.
Ботулинический токсин типа А (ботокс) также применяется для лечения анальной трещины, он уменьшает давление покоя анального канала и способствует заживлению анальных трещин у 70—96% пациентов.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Мариа и соавт. показали, что результатом введения ботулинического токсина было заживление анальных трещин у 11 из 15 пациентов по сравнению с 2 из 15 в контрольной группе.
Механизм действия ботулотоксина при анальной трещине остается нераскрытым. Токсин связывается с пресинаптической холинергической мембраной нервного окончания и подавляет высвобождение ацетилхолина в области нервно-мышечного соединения. Это должно приводить к расслаблению наружного сфинктера, но не должно оказывать такого воздействия на внутренний сфинктер. Однако Брисинда и соавт. доказали, что максимальное давление опорожнения на протяжении 1—2 мес после инъекции не отличалось от исходного уровня. Оптимальное место введения также пока не установлено. При данной методике лечения анальной трещины могут встречаться осложнения в виде преходящего недержания кала, перианальных гематом, боли и гнойно-воспалительных поражений.
При всех преимуществах медикаментозного лечения анальной трещины эти методы не позволяют устранить «сторожевой бугорок» и фиброзные полипы, часто сопровождающие хронические трещины. Наличие этих образований доставляет пациентам беспокойство, поскольку травматизация «сторожевого бугорка» сопровождается кровотечением и болью, а фиброзный полип может сопровождаться постоянными тенезмами или выделениями. Оперативное иссечение во время боковой сфинктеротомии приводит не только к хорошему заживлению трещины, но и одновременно позволяет устранить «сторожевой бугорок» и фиброзный полип.
Видео: Современное лечение анальной трещины, вебинар 17.04.2015
Хирургическое лечение анальной трещины
Мы полагаем, что выполнение неконтролируемого растяжения заднего прохода и дивульсии более недопустимо. Неконтролируемый разрыв внутреннего сфинктера при данной методике хотя и приводит к высокой частоте заживления трещин, но в то же время сопровождается недопустимо высокой частотой недержания с неизвестными отдаленными результатами. Задняя срединная сфинктеротомия также нежелательна. Результаты этой операции не превосходят по эффективности результаты боковой сфинктеротомии, однако формирующийся при этом желобо- образный дефект (щель) может быть причиной выделений.
Видео: Лечение анальной трещины
При неэффективности медикаментозного лечения анальной трещины или при наличии признаков хронизации в виде «сторожевого бугорка» пациентам следует выполнять боковую сфинктеротомию. Эту операцию можно с одинаковой эффективностью выполнить как открытым, так и закрытым способом.
На настоящий момент предмет обсуждений — оптимальная протяженность разреза внутреннего сфинктера. Классически сфинктеротомию при анальной трещине выполняют путем рассечения внутреннего сфинктера до уровня зубчатой линии. При избирательной сфинктеротомии рассечение проводят лишь до уровня верхнего угла трещины. На практике расстояние от верхушки трещины до зубчатой линии определяют на глаз и выполняют разрез соответствующей длины. Однако при этом достаточно сложно измерить точную протяженность разреза, что затрудняет сопоставление результатов в разных группах. Существует множество вариантов выполнения данной операции, однако ни один из них нельзя назвать предпочтительным. Большинство авторов сообщает о 85—95% успешных результатов.
Видео: Лечение анальных трещин в Израиле
Сфинктеротомия по своей сути за счет рассечения мышцы внутреннего сфинктера предрасполагает к недержанию газов и кала, что встречается с частотой до 35%. Альтернатива — хирургическое иссечение трещины (фиссурэктомия) с последующим назначением крема изосорбида динитрата. Этот метод оказался эффективным, при нем не наблюдают рецидивов, а по результатам эндосонографии в послеоперационном периоде не выявлено повреждения сфинктера. Эффективность лечения анальной терщины этим относительно новым методом пока не подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях, хотя, по-видимому, эта методика представляет новый вариант подхода к решению многолетней проблемы.
