История развития проктологии

Начало развития отечественной проктологии следует определять с 1948 года, когда в хирургическом отделении одной из московских районных больниц профессор Александр Наумович Рыжих начал по поручению своего учителя Академика А.В.Вишневского разрабатывать проблемы патогенеза и лечения болезней пря­мой кишки. В 1951 г вышла небольшая книга А.Н.Рыжих “Парапроктит”, в кото­рой впервые подробно излагалась новая концепция возникновения острого и хронического парапроктита (свищей прямой кишки) и описывалась принципи­ально новая операция, основным и постоянным элементом которой являлась дозированная сфинктеротомия. “О рассечении сфинктера в лечебных целях” – так была названа глава в фундаментальном труде А.Н.Рыжих “Хирургия прямой кишки” (1956), а затем в Атласе операций на прямой и толстой кишках ( 1960). К этому времени автор и его сотрудники уже имели опыт 7000 успешных про- ктологических операций. Работа этой клиники вызвала в тогдашних медицинс­ких кругах полярные оценки. Одна группа известных профессоров (А.А.Виш­невский, А.А.Бусалов, Б.А.Петров) поддерживала новации А.Н.Рыжиха, а дру­гие (А.М.Аминев) опровергали их. Отметим, что в Англии первый “Госпиталь для лечения свищей прямой кишки” был открыт на 100 лет раньше – в 1835 году, а в 1949 году ведущий английский хирург-проктолог Габриель уже рассекал низкие (интрасфинктерные) параректальные абсцессы и свищи в просвет пря­мой кишки через внутреннее отверстие гнойника или фистулы, тем самым лик­видируя это отверстие. Это делали еще древние китайские врачи с помощью лигатуры – нити, пропитанной специальными травяными растворами, которую вводили в наружное отверстие свища и выводили через внутреннее. Постеленно затягивая лигатуру добивались пересечения свищевого хода в просвет киш­ки с одновременной ликвидацией внутреннего отверстия фистулы. Метод до сих пользуется успехом, особенно почему-то у французских проктологов. Од­нако эта операция признавалась выполнимой только при краевом, подкожном или подкожно-подслизистом парапроктите, в то время как при сложных, высо­ких экстрасфинктерных гнойниках или свищах рассечение в просвет кишки основного мышечного каркаса анального жома грозило стойкой недостаточно­стью сфинктера. В отличие от английского проктолога, А.Н.Рыжих предложил частично рассекать внутренний сфинктер при высоких (ишиоректальных, пель- виоректальных) парапроктитах и свищах не со стороны промежностной раны, а трансанально. Отметим, что примерно в те же годы хирург из Австралии также опубликовал данные об успешном лечении свищей пря­мой кишки с помощью трансанальной дозированной сфинктеротомии, но А.Н.Рыжих узнал об этом позже, так что его работа была оригинальной и само­стоятельной. Дозированная трансанальная сфинктеротомия – рассечение сли­зистой оболочки анального канала, внутреннего сфинктера и, при показаниях, подкожной (иногда и поверхностной) порции наружного сфинктера по задней (реже по передней) стенке анального канала создавало необходимую иммобилизацию мышечного жома на срок, достаточный для заживления раны на месте иссеченного (или рассеченного) внутреннего отверстия абсцесса или свища и в то же время не снижала сколь-нибудь значимо запирательную функ­цию сфинктера. Наличие при остром или хроническом парапроктите внутрен­него отверстия в одной из морганиевых крипт принципиально отличает такой абсцесс от любого другого нагноения мягких тканей параректальной клетчатки.

Отметим сразу же, что позже  были разработаны и внедрены другие, более безопасные в отношении функции сфинктера, виды сфинктеротомии,но многие опытные проктологи до сих пор применяют и трансанальную манипуляцию, которая, по нашему убеждению, при правильных сроках и фор­мах тампонады прямой кишки является адекватной и безопасной. Средняя глу­бина рассечения сфинктера составляет 1 см (измеряется по ширине брюшка скальпеля) и сроки тампонады кишки не должны превышать 1-2 суток. При определенных обстоятельствах глубина разреза может быть больше (при вы­раженном рубцовом перерождении задней стенки анального канала, связан­ном с неудачными предыдущими операциями) или меньше (при передней сфинктеротомии у женщин). Подробнее всего анатомия анального сфинктера пред­ставлена в книге “Колопроктология и тазовое дно” (1985, русский перевод 1988 г.), где показано, что гладкомышечный внутренний сфинктер представля­ет собой утолщенную дистальную часть самой прямой кишки и что его роль в анальном держании не основная, хотя его полное пересечение по боковой ли­нии может временно снизить замыкание заднего прохода и ухудшить анорек- тальный рефлекс. Об этом же свидетельствуют и работы некоторые современ­ных исследователей, но пересечение внутреннего сфинктера строго по задней или (у мужчин) и по передней комиссурам аналь­ного канала ни к какой значимой слабости всего сфинктера не приводит. В названных выше фундаментальных трудах А.Н.Рыжих были подробно описа­ны формы острого парапроктита – подкожный (перианальный), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный),тазово-прямокишечный (пельвиоректальный), позадипрямокишечный (ретроректальный), а также передний и задний подко­вообразный парапроктит. Во всех случаях истинного парапроктита (в отли­чие от банальных нагноений параректальной клетчатки – фурункула, карбун­кула) источник инфекции находится в прямой кишке, в одной из анальных (морганиевых) крипт, чаще всего в задней (55%), т.к. эта крипта шире и глубже остальных и, соответственно, она более подвержена риску инфицирования высоко вирулентной каловой флорой при запорах, поносах, травмах. Этому спо­собствует и то обстоятельство, что задняя стенка анального канала сравнительно мало подвижна, ибо здесь, в зоне задней комиссуры прямой кишки сходятся и фиксируются сухожилия мышц, составляющих тазовое дно. Передняя стенка ануса у женщин фиксирована ректовагинальной перегородкой, и внутренние отверстия парапроктита локализуются здесь реже, в 30-35% случаев. Еще реже поражаются подвижные боковые стенки анального канала. Без ликвидации внутреннего отверстия абсцесса при парапроктите вскрытие и дренирование гнойника на промежности в большинстве случаев не дает стойкого выздоров­ления: инфицированное внутреннее отверстие не заживает или заживает не­прочным рубцом, который при возникновении неблагоприятных обстоятельств (те же запоры) разрушается, и формируется рецидивный абсцесс на прежнем или на новом месте.

Все это было подробно, впервые в отечественной литера­туре, описано в названных книгах А.Н.Рыжиха и вызвало, как уже сказано выше, острейшую полемику и развитие проктологии, имеющую сейчас только историческое значение. Боль­шой опыт клиники – более 10000 операций за 8 лет (1956 г.), хорошие исходы лечения у 89% оперированных, отсутствие стойкой слабости анального сфинк­тера при соблюдении определенных правил тампонады прямой кишки – все это постепенно склоняло думающих хирургов к мысли о необходимости приме­нения сфинктеротомии при парапроктите. При низких интрасфинктерных абс­цессах рассечение гнойника в просвет кишки сразу ликвидировало его внут­реннее отверстие, а при высоких экстрасфинктерных формах острого парапроктита трансанальная сфинктеротомия временно снимала спазм мощной запирательной мыщцы и создавала условия для заживления внутреннего от­верстия гнойника. У больных искусственно задерживали стул опиатами на 5- 6 дней, проводили орошения ран антисептиками и тампонаду, и, как сказано выше, почти в 90% исход был хорошим и стойким. По тому времени такие ре­зультаты казались невероятными, но так оно и было. Только в очень сложных случаях, не более чем у 10-15% больных острым парапроктитом, при экстрас­финктерных подковообразных гнойниках нельзя было применять одномомент­ную трансанальную сфинктеротомию, чтобы “не провалиться” в гнойную полость. У этих больных сфинктеротомию выполняли отсрочено, по заживлении “дуги под­ковы”. Понятно, что у больных, ранее неоднократно неудачно оперированных и поступавших с уже выраженной анальной недостаточностью, полное восстанов­ление функции сфинктера занимало несколько недель или месяцев, и была раз­работана специальная гимнастика сфинктера ( в настоящее время это методика биофидбек, подробно описанная в “Руководстве по колопроктологии”, 2001).

А.Н.Рыжих обосновал и другую важнейшую идею. Было известно, что одним из основных факторов патогенеза острой анальной трещины является стойкий спазм анального жома, возникающий рефлекторно в ответ на боль при дефека­ции. Сотрудница клиники И.Р.Лезерсон в своей диссертации показала, что на дне хронической анальной трещины гистологически прослеживаются оголен­ные участки веточек анальных нервов (“анальный неврит”), что вызывает по­стоянный спазм мышц сфинктера и не дает трещине зажить, т.е. возникает по­рочный круг, разорвать который пытались, к примеру, пальцевым растяжением заднего прохода (операция Лорда), применением пролонгированных масляных, местных анестетиков и т.п. А.Н.Рыжих предложил иссекать трещину по плоско­сти в пределах здоровой слизистой и через эту рану делать “надсечку” – по­верхностную сфинктеротомию, что лучше пальцевого растяжения, при котором мышечные волокна не рассекаются острым скальпелем по одной линии, а раз­рываются во многих местах по всей окружности анального канала. Результаты не замедлили сказаться. Маленькая операция под местной анестезией избав­ляла больных от многолетних болей и резко улучшала результаты.

А.Н.Рыжих был адептом местной новокаиновой анестезии, которую он деталь­нейшим образом разработал для операций на прямой кишке. В то время, при дефиците квалифицированных анестезиологов и необходимого оснащения, мес­тная анестезия в проктологии превалировала, и если скрупулезно проводить ее по методике Рыжих, то при плановых операциях по поводу анальных свищей, хронического геморроя, анальных трещин, крестцово-копчиковых свищей мож­но добиться хорошего обезболивания. Но при остром парапроктите, безусловно, показано общее обезболивание, хотя бы потому, что нагнетание больших объе­мов новокаина по окружности гнойника во-первых, болезненно само по себе и меняет нормальные анатомические соотношения основных структур анального канала, резко затрудняя поиск внутреннего отверстия параректального абсцес­са. Нынешний безопасный кратковременный внутривенный наркоз снимает все эти трудности. К концу 50-х годов А.Н. Рыжих и его ученики предложили адек­ватные методы лечения острого парапроктита, абсцедирующего эпителиального копчикового хода, острого геморроидального синдрома, идиопатического аналь­ного зуда.

Наряду с изучением патогенеза и лечения острой неопухолевой проктологической патологии, в клинике к моменту выхода в свет Атласа операций на прямой и толстой кишках (1960) был накоплен и самый большой в стране опыт плановых операций по поводу неспецифического язвенного колита, болезни Крона, полипов и рака прямой и ободочной кишки. В маленькую районную боль­ницу (25 “проктологических” коек) началось настоящее паломничество больных со всего Советского Союза, и в 1960 г клинике профессора Рыжих было предос­тавлено 102 койки в новой 67-й больнице. Здесь в течение почти 10 лет продол­жалась интенсивная научная работа и накапливались наблюдения, публиковав­шиеся в виде монографий, диссертаций, сборников работ и статей. Клиника ста­ла сначала отделением Онкологического института им. П.А.Герцена, а затем самостоятельной Лабораторией по проктологии. Началось строительство НИИ проктологии, но А.Н.Рыжих внезапно тяжело заболел и в 1969 году ушел из жиз­ни. Отделение возглавил его ученик И.М.Альф. Основные разработки этих лет касались лечения сложных экстрасфинктерных форм острого парапроктита и пря­мокишечных свищей. Обзор мировой литературы свидетельствовал, как уже было сказано выше, о широком применении иностранными проктологами, особенно французскими, лигатурного метода лечения прямокишечных свищей. Метод, из­вестный в своей основе еще древним врачам, заманчиво прост: нить проводится снаружи внутрь по свищевому ходу, постоянно затягивается и через определен­ное время (в том числе при ходьбе с затянутой лигатурой) пересекает, прорезает ту часть гнойного хода, которая идет из раны непосредственно в кишку, чем лик­видируется внутреннее отверстие свища.

Все это было известно, но при остром парапроктите в большинстве случаев хирурги продолжали просто вскрывать и дренировать гнойник, не ликвидируя одномоментно его внутреннее отверстие. Сказывался устойчивый старый хи­рургический постулат – либо абсцесс, либо свищ. Но постепенно большинство хирургов стали отличать банальное нагноение параректальной клетчатки от абсцесса-свища при истинном парапроктите, хотя по-прежнему большинство ос­тавалось приверженным к простому вскрытию таких гнойников, и для этого были объективные причины – боязнь анальной недостаточности и все еще частое рецидивирование парапроктита. И вот здесь возникла новая идея. Ежеднев­ные операции по поводу разных форм острого парапроктита (около 600 боль­ных в год) свидетельствовали, что гнойный ход, который идет из прямой кишки в полость параректального абсцесса, проходит под кожей, не затрагивая ос­новной мышечный каркас заднепроходного сфинктера. Это очень важное об­стоятельство. При любой локализации полости самого гнойника, в том числе при расположении абсцесса экстрафсинктерно, в ишиоректальном или тазово- прямокишечном клетчаточном пространстве, основная часть гнойного хода, идущая из просвета кишки, расположена в подкожной клетчатке, вне основ­ной мышечной массы сфинктера. Опытный проктолог, вводя палец в кишку и палец второй руки в полость абсцесса, может (не прибегая ни к абсцессографии, ни к эндоанальной сонографии и т.п.) проследить, что сообщение гнойни­ка с кишкой в подавляющем большинстве случаев осуществляется в подкожно- жировой клетчатке, почти не затрагивая мышцы наружного сфинктера. Мощ­ный мышечно-сухожильный каркас анального жома дольше сопротивляется литическому действию гноя и при своевременной диагностике заболевания остается неповрежденным. А это значит, что широко вскрыв и дренировав гной­ник, в том числе высокий, ишиоректальный или тазово-прямокишечный, можно у большинства больных рассечь основной гнойный ход в просвет прямой киш­ки через внутреннее отверстие гнойника. Это важное, постоянно наблюдаемое нами эмпирически, положение получает теоретическое подтверждение при анализе специальных исследований. Изучая литературу по анатомии заднего прохода, в частности, работу Wood (1985), специально посвященную структу­рам заднепроходного канала, мы еще раз (после отечественных работ А.И.Когона, выполненных намного раньше) убедились, что залегающие на дне крипт Морганьи, т.н. вокругзаднепроходные железы Гея, через которые и происходит инфицирование параректальных тканей, располагаются непосредственно под кожей, на анокожной линии. Мы убедились не только в том, что внутреннее отверстие истинного острого парапроктита всегда локализуется под слизисто- кожной границей анального канала, т.е. кнутри от сфинктера, но и в том, что начальная часть основного гнойного хода, идущего в параректальную клетчат­ку, располагается также вне наружного анального жома, и стало быть, этот уча­сток гнойного хода можно рассекать в просвет кишки. Еще и еще раз мы под­черкиваем этот важнейший принцип и призываем опытных проктологов прове­рить его. Повторяем: полость абсцесса при остром парапроктите может быть разной локализации – подкожно-подслизистой, ишиоректальной, ретроректальной, пельвиоректальной – но сообщение абсцесса с прямой кишкой т.е. основ­ной гнойный ход в своей начальной части в большинстве случаев располагает­ся вне основной мышечной массы запирательного аппарата прямой кишки. При тяжелых, запущенных формах острого парапроктита из-за воспалительного оте­ка периректальных тканей и стенок анального канала не всегда можно иденти­фицировать внутреннее отверстие гнойника и потому в части случаев следует только вскрыть абсцесс и отложить рассечение гнойного хода в просвет кишки на второй этап. Но об этом подробнее ниже.

Развитие проктологии продолжилось. К 1973 году в отделении был накоплен и опубликован опыт более 100 новых операций. Вначале раскрытую в просвет кишки рану мы ушивали с ее дна, не захватывая кожных ее краев, но выяснилось, что при всех методах обработки гнойной раны, раскрытой в просвет прямой кишки, швы не удерживаются, их приходится снимать, что увеличивает сроки заживления ран. Мало того, если рану не тампонировать, а только обрабатывать ее поверхность мазью Вишневс­кого, то, как правило, она быстро рубцуется и дефект стенки анального канала даже на ранних сроках после операции не нарушает сколь-нибудь серьезно функцию анального жома. К 1993 году И.М.Альф с соавторами опубликовали опыт нескольких тысяч операций по поводу парапроктита и показали, что в большинстве случаев можно заменить сложную пластическую операцию или длительное и дискомфортное пересечение основного гнойного хода лигатурой более простым и эффективным вмешательством, а именно рассечением основ­ного гнойного хода, проходящего подкожно, в просвет прямой кишки через внут­реннее отверстие абсцесса. Трудность состояла в точном определении этого внутреннего отверстия абсцесса и самого гнойного хода в медиальной стенке промежностной раны. Здесь решающую роль играл и играет до сих пор опыт оператора, ибо даже при удачной пункции абсцесса, зондировании раны и вве­дении в полость гнойника витальных красителей, определить направление, дли­ну и глубину (высоту) гнойного хода непросто. Тем не менее, все увеличивав­шийся с опытом процент удачных исходов этой одномоментной радикальной операции свидетельствовал, что стойкое выздоровление имело место у 90% больных и в отдаленном периоде выраженной слабости сфинктера не было. Все это позволило отказаться от лигатурного способа лечения высоких экст- расфинктерных форм острого парапроктита, так же как от сложных пластичес­ких операций закрытия внутреннего отверстия абсцесса. Специалисты-прокто­логи быстро оценили идею и появились работы (В.С.Бобрышева и Б. М. Газетов, 1977- А.Л.Дехтярь и др.,1981), подтверждающие ценность методики, но почему-то без упоминания автора метода. Другая важная идея, разработанная И.М.Альфом – сфинктеротомия при остром геморроидальном тромбозе. Изве­стно, что острый геморрой часто начинается не с выпадения и ущемления уз­лов, а с воспалительного, резко болезненного перианального отека тканей и выраженного спазма сфинктера. Выполняемые в такой ситуации новокаиновая блокада и растяжение сфинктера пальцами (методика, приписываемая Лор­ду, но применявшаяся издавна хирургами, не слышавшими об этом авторе) сни­мает боль и спазм, но впоследствии у многих больных развивается анальная недостаточность из-за разрывов мышечных волокон сфинктера по всей его окружности. Если же рассечь внутренний сфинктер трансанально по задней стенке, как это делается при анальной трещине, то и спазм снимается, и рана в анальном канале заживает быстрее одним тонким линейным рубцом, что впос­ледствии совершенно не сказывается отрицательно на функции жома. К 1993 году был накоплен опыт более 100 таких успешных вмешательств, а в 1998 году опубликованы наблюдения над 338 такими больными без единого осложнения (С.В.Чернецова, В.К.Ан). В общем, в лечение двух наибольших по числу групп неотложных проктологических больных – острым парапроктитом и острым геморроем – в последние годы внесены важные изменения, способ­ствующие более быстрой и стойкой их реабилитации. Техника операций при сложных формах острого парапроктита подробно приводится ниже.

Видео: