Обследование проктологического больного

При опросе нужно выяснить, как обычно, перенесенные болезни, обращая особое внимание на сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ту­беркулез легких и анемии. Как будет показано ниже, парапроктит на фоне этих заболеваний протекает тяжелее. Семейный анамнез особого значения для неопухолевой проктологической патологии не имеет.

Направленный опрос прежде всего ориентирован на тщательный анализ спе­цифических жалоб, среди которых на первый план всегда выступают боли. При остром парапроктите боль чаще локализованная, на стороне поражения или с обеих сторон от ануса при подковообразном гнойнике. В последнем случае боли не одинаковы по интенсивности: как правило, один гнойник располагает­ся более поверхностно, а контралатеральный более глубоко, так что может дол­го не ощущаться. Болезненность нарастает постепенно, на первых порах почти не связана с дефекацией, особенно при первичном абсцессе, когда больной (и, к сожалению, иногда и хирург) вообще подчас не связывает “нарыв” с пораже­нием прямой кишки, принимая его за банальный фурункул. С развитием про­цесса боли усиливаются, становятся “дергающими”, явно связаны с дефекаци­ей- но остаются и после нее. Предпринимаемые обычно в этот период самим больным меры – теплые ванны, компрессы способствуют самопроизвольному вскрытию гнойника, в то время как самостоятельный прием безрецептурных антибиотиков может привести к торпидному течению парапроктита, особенно характерному для пожилых людей с сердечно-сосудистыми расстройствами или страдающих сахарным диабетом. Эти последние формы отнюдь не редки- у до­вольно большого процента пожилых и соматически отягощенных больных пра­вильный диагноз острого парапроктита устанавливают поздно, назначая лече­ние по поводу самых разных заболеваний, вплоть до гриппа. Для острого пара­проктита характерны и другие типичные признаки воспаления – лейкоцитоз и повышенное СОЭ крови, субфебрилитет, общее недомогание. Совсем другой характер жалоб при остром геморрое. Чаще всего боли возникают внезапно, после затрудненной дефекации или чрезмерной физической нагрузки, что ха­рактерно для молодых больных, ранее не знавших о существовании у них ге­морроя. Боли возникают по окружности ануса, не локализованы, явно усилива­ются во время и после затрудненного стула, после злоупотребления спиртным, соленой, горькой, острой пищей. Речь идет в таких случаях о т.н. перианальном тромбозе, а не о выпадении и ущемления внутренних геморроидальных узлов. В последнем случае боль в самом заднем проходе, причем, что парадоксально, она может не усиливаться при стуле. Боль постоянная, жгучая, иногда пульси­рующая, усиливающаяся при ходьбе, сидении, езде на автомобиле (у профес­сиональных водителей, особенно “дальнобойщиков”, острый геморрой являет­ся наиболее частой причиной временной нетрудоспособности). Боли нараста­ют по мере интенсивности ущемления выпавших узлов, в зависимости от их размеров и от силы (тонуса) мышц сфинктера, т.е. от длительности болезни. Иногда, у больных многолетним внутренним геморроем узлы выпадают и почти не ущемляются ослабленным сфинктером, так что боли отходят на второй план по сравнению с другими неприятностями – обильным выделением слизи, не­держанием газов, ощущением инородного тела в промежности. Особый харак­тер болевых ощущений и всего течения острого геморроя у рожениц и родиль­ниц подробно описан Н. В.Муном (1983). Очень типичны боли при острой аналь­ной трещине. У первичных больных боли возникают внезапно, очень сильные, но кратковременные, не обязательно связанные с дефекацией.

Важно выяснение частоты и тяжести обострений. Клиника первичных острых трещин или геморроя во многом отличается от таковой при обострениях хрони­ческих вариантов этих болезней, так что выяснение этих особенностей анамнеза необходимо. Также очень важно подробно выяснить предыдущее лечение, осо­бенно неудачные операции с вмешательством на анальном канале. Несмотря на наши и других проктологов многолетние попытки объяснять необходимость вы­полнения любых, в том числе “малых” операций на прямой кишке и заднем про­ходе только в специализированных отделениях или клиниках, до сих пор многие хирурги,не знакомые с основами проктологии, не признают этого и широко опе­рируют больных геморроем, парапроктитом и др. Как правило, после неудачных операций у таких больных уже имеются признаки анальной недостаточности или рубцовая деформация заднего прохода, что значительно затрудняет лечение.

Видео: Popular Videos - Rectal examination

Status praesens

Прежде всего тщательный наружный осмотр. Бледность кожи и слизистых характерна для хронических, чаще всего геморроидальных кровотечений, так же как для этих пациентов часто характерен угрюмый вид, с глубокими склад­ками на лице (“лицо геморроидального больного”). Большое количество пиг­ментированных бородавок (кератом) на теле больных среднего возраста мо­жет свидетельствовать о нарушениях функции пищеварительного тракта, на­пример, о хронических запорах. Важно определение увеличенных, чаще всего безболезненных паховых лимфоузлов, которые могут быть признаком не толь­ко метастазов рака прямой кишки, но и воспалительных гинекологических и проктологических заболеваний. Обязательна пальпация живота и края печени (постоянно помнить о возможности метастазов рака прямой кишки!), подсчет пульса, измерение артериального давления крови, выслушивание легких. Оз­наченное традиционное диагностическое физикальное обследование, оцени­вая общее состояние больного, дает возможность заподозрить сопутствующие заболевания, особенно, повторяем, сахарный диабет. В последнем случае не­обходима консультация эндокринолога до принятия решения об операции.

Status localis

Область заднего прохода и промежность следует осматривать на гинеколо­гическом кресле, а крестцово-копчиковую зону в положении больного на жи­воте или на боку. Расчесы, экскориации перианальной кожи, ее влажность, на­личие каких-либо кожных разрастаний (кондилом) часто свидетельствуют о недостаточности сфинктера заднего прохода, особенно у женщин после тяже­лых родов. В таких случаях снижен анальный рефлекс ( видимое на глаз сокра­щение круговых мышц анального жома при штриховом раздражении прианаль­ной кожи) и при пальцевом исследовании определяется снижение тонуса и волевого сокращения сфинктера. Хотя такие больные не относятся напрямую к острой патологии, но большое число этих пациенток и недостаточные сведения об их обследовании и лечении позволяют заострить на этом внимание.

Б-ная А., 26 лет, через полгода после тяжелых и длительных первых родов с ручным пособием обратилась с жалобами на недержание газов и иногда жид­кого кала. При ректальном пальцевом исследовании сфинктер слабо охватыва­ет палец, а волевое сокращение почти не ощущается. При сфинктерометрии браншевым прибором тонус мышц в покое 250 г (при норме 350 г), волевое сокращение около 100 г (при норме 170 г). Больной рекомендована гимнасти­ка сфинктера, меры профилактики метеоризма и поносов, но надежды на пол­ное восстановление функции жома мало. Необходимо проведение специаль­ной тренировки сфинктера по методике Биофидбек и, в крайнем случае, анальная пластика, результаты которой, как известно, неоднозначны.

Родовые травмы прямой кишки до сих пор составляют в нашей стране про­блему (З.С.Вайнбергс соавт.,2001), что, по нашему убеждению, связано с поче­му-то отрицательным отношением к родоразрешению путем кесарева сечения при малейших сомнениях в возможности неосложненных родов per vies naturalis, или даже по желанию роженицы. В последнее время все чаще акушеры-гине­кологи (В.Н.Серов, 2001) высказываются в пользу кесарева сечения при таких обстоятельствах. Практика развитых стран мира показывает, что кесарево се­чение, в том числе повторное, в условиях современного обезболивания и пра­вильного послеоперационного ведения совершенно не сказывается отрицатель­но на здоровье женщины, в то время как сложные роды естественным путем часто приводят к разрывам промежности и анальной недостаточности, особен­но при до сих пор принятой акушерами практике ушивания таких разрывов “через все слои”. Изредка приходится наблюдать субъективную недостаточ­ность сфинктера при совершенно нормальных показателях его функции, как после родов, так и без них. Неадекватные жалобы больных на недержание га­зов и на якобы настороженное и даже презрительное отношение к ним окру­жающих в таких случаях носят психотический характер, и такие больные под­лежат компетенции психиатра (такая дисморфофобия наблюдается реже и у мужчин).

При острых воспалениях в области заднего прохода, копчика, крестца и про­межности необходимую предварительную информацию дает осторожная паль­пация. В некоторых случаях, при глубоких локализациях параректального гной­ника (супралеваторный абсцесс) снаружи может ничего не определяться – ни локальной гиперемии кожи, ни флюктуации, ни инфильтрата. Да и пальцевое исследование кишки мало что дает. Только толчок пальцами с одной стороны от ануса вызывает у больного ощущение боли в глубине таза, но для этого надо хотя бы заподозрить острый парапроктит, что нелегко и всегда в таких случаях резко опаздывает. Определение флюктуации абсцесса или плотного характера инфильтрата, осторожное введение пальца в анальный канал по стенке, проти­воположной воспалению, для определения если не самого внутреннего отвер­стия парапроктита, то хотя бы “заинтересованной” стороны анального кана­ла – все это важно, особенно в самом начале осмотра больного дежурным хи­рургом или проктологом. Выше уже говорилось, что в условиях острого параректального воспаления, ущемления геморроидальных узлов, ректального спазма инструментальное обследование противопоказано. Оно невозможно без обезболивания, а последнее извращает важные объективные данные, напри­мер, степень спазма сфинктера. Только при безболезненных ректальных кро­вотечениях, чаще всего опухолевого характера, особенно когда пальцевое ис­следование не выявляет патологии в пределах введенного пальца, может быть проведена неотложная колоноскопия (лучше чем болезненная ригидная рек­тоскопия). Подготовка к такому исследованию должна быть осторожной – не­сколько клизм прохладной водой в присутствии врача. Во всех остальных слу­чаях ни аноскопия, ни ректоскопия, ни сфинктерометрия выполняться не дол­жны. Понятно, что если даже простое ощупывание копчикового инфильтрата, области абсцесса при остром парапроктите или тканей вблизи выпавших и уще­мившихся геморроидальных узлов болезненно, но все-таки возможно, то по­пытка ректального исследования при острой анальной трещине, геморроидаль­ном тромбозе, большом перианальном абсцессе приводит к естественной от­рицательной реакции больного, теряющего доверие к врачу. Поэтому следует решить – делать это обследование или нет. Если ясно, что больной подлежит неотложной операции, то лучше обследовать прямую кишку уже после обезбо­ливания. Правда, при остром парапроктите очень важно установить локализа­цию внутреннего отверстия абсцесса, что выполняется до анестезии, но и здесь более четко это отверстие (или хотя бы подозрение на него) можно опреде­лить после вскрытия гнойника на промежности. Практикующиеся до сих пор при остром парапроктите методы определения внутреннего отверстия абсцес­са пункцией гнойника и введением в его полость витальной краски с переки­сью водорода (А.А.Заремба, 1987) мы не применяем- эта манипуляция весьма болезненна и далеко не всегда адекватна. Итак, без обезболивания выполнять ректальное исследование при острой анальной трещине или при перианаль­ном геморроидальном тромбозе не следует, да это ничего и не дает. При подо­зрении на трещину стоит осторожно растянуть задний проход и будет видна продольная (иногда треугольная) трещина-язва на задней или (реже) передней стенке анального канала. Специально вводить палец, чтобы у таких больных определить наличие спазма сфинктера не следует, ибо и так ясно, что он име­ется, а количественные параметры тонуса и волевого сокращения в этих ситуа­циях особого значения не имеют. С другой стороны, в случаях выраженной анальной недостаточности, например, после тяжелых родов (см. вышеприве­денный пример), пальцевое ректальное исследование и сфинктерометрия не­обходимы. Что касается зондирования и маркировки гнойных ходов, то это при­меняется при уже сформировавшихся свищах, хотя если больной поступает с только что вскрывшимся острым парапроктитом или абсцессом копчикового хода, то эти методики применимы и важны. Все остальное – фистулография, аб- сцессография, эндоанальная эхография – в ургентных ситуациях практически не применяются, как потому, что для этого нет условий, так и в особенности в связи в тем, что в этом нет нужды. Все эти специальные методики должны применяться либо после паллиативных операций у больных со свищами, либо в случаях, когда после радикальной неотложной операции возник рецидив или сформировался свищ. Речь идет чаще всего о неправильной диагностике внутреннего отверстия гнойника, т.е. о переходе болезни в хроническую свищевую форму.

Видео: