Острый геморрой – лечение

Видео: острый геморрой лечение

Традиционное консервативное лечение геморроидального острого тромбоза – щадящая диета, параректальные новокаиновые блокады, свечи, мази, разжи­жение стула дают эффект только при их проведении, а более радикальная по­мощь может быть оказана только снятием стойкого спазма анального сфинктера. Возникает ситуация, известная по патогенезу анальной трещины: из-за болей пациенты задерживают стул, каловые комки при дефекации механически вызы­вают еще большие боли и мышцы сфинктера рефлекторно стойко сокращаются. Разорвать этот порочный круг, по нашему убеждению, можно только путем зад­ней дозированной трансанальной сфинктеротомии, что мы и выпол­няем у большинства таких больных.

Из двух новаций, которые мы предлагаем и которые доказали свою эффективность, первая – одномоментная или отсроченная ликвидация внутрен­него отверстия при сложных формах острого парапроктита без отдельной сфин­ктеротомии, а вторая, наоборот – дозированная задняя трансанальная сфинктеротомия при остром геморрое. Проктологам известны разные методы оператив­ного лечения стойкого спазма анального сфинктера, к примеру, ручная его дивульсия под прикрытием параректальной новокаиновой блокады. К сожале­нию, после этой манипуляции, сопровождающейся разрывом мышечных волокон сфинктера, часто возникает либо анальная недостаточность, либо стриктура аналь­ного канала. Учитывая это и имея большой опыт в лечении анальных трещин, при котором именно и только дозированная сфинктеротомия приводит к успеху, мы в течение последних лет применяем эту, абсолютно безопасную для функции аналь­ного жома, манипуляцию при остром геморрое. Эффект наступает быстро: боли исчезают на следующий день, воспалительный процесс так же купируется быстрее, спазм, как правило, не возобновляется.

Приведем пример. Б-ная А., 39 лет, посту­пила 21.11.01 с жалобами на боли в заднем проходе, которые усиливаются при дефека­ции. Страдает геморроем в течение 10 лет, частые обострения, лечится домашними средствами. При осмотре по органам без патологических изменений. Местно: кожа по окружности ануса резко гиперемирована и болезненна при дотрагивании- по всей окружности небольшие плотные подкожные синюшные образования. Паль­цевое исследование резко болезненно, с трудом проходит только кончик пальца, резко выражен спазм сфинктера. Диагноз: острый перианальный геморроидаль­ный тромбоз. Под местной новокаиновой анестезией выполнена задняя дозиро­ванная сфинктеротомия. На следующий день боли почти исчезли, дефекация на вторые сутки, самостоятельная, слегка болезненная, а в последующем безболез­ненная. Выписана через 2 дня, осмотрена через месяц: функция сфинктера не на­рушена, выполнено пальцевое исследование и ректороманоскопия, диагностиро­ван хронический внутренний геморрой. По желанию больной выполнена радикаль­ная геморроидэктомия. Это наблюдение типично для описываемого синдрома, который встречается примерно у трети больных с острым геморроем.

Второй, более частый вариант острого геморроя – выпадение и ущемление внутренних узлов. Этому синдрому посвящена большая литература, и в настоя­щее время на равных правах существуют две концепции – традиционное кон­сервативное лечение (постельный режим, новокаиновые блокады, свечи с фер­ментами, разжижение стула) и неотложная радикальная операция. Последнее стало возможным и почти безопасным с широким внедрением в практику про­ктологов операции Миллигана-Моргана, разработанной еще в 40-е годы про­шлого столетия. При этой операции на узлы не накладывают раздавливающих клемм и после перевязки ножек (шеек, оснований) трех основных узлов на 3,7 и 11 часах по условному циферблату (при положении тела больного на спине) узлы иссекают снаружи внутрь в виде трех кожнослизстых лепестков и остав­ляют раны открытыми. Мы считаем, что у больных с хроническим, часто обо­стряющимся геморроем такая тактика оптимальна, и оперировать можно в нео­тложном порядке.

Приведем только один пример, Б-ной Г., 67 лет, поступил 13.01.01 с жалобами на сильные боли в заднем проходе в течение пяти дней. Страдает геморроем с выпадением узлов, в последние годы узлы выпадают при ходьбе и при кашле, часто приходится их вправлять руками. За последний год третий раз возникает такое обострение с сильными болями и узлы не вправля­ются. В анамнезе у больного ишемическая болезнь сердца, в 1999 году перенес протезирование аортального клапана. Консультирован при поступлении тера­певтом: митральный порок сердца, на ЭКГ неполная блокада левой ножки пуч­ка Гиса, очаговых изменений нет. Пульс ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст. Местно – конгломерат ущемившихся внутренних геморроидальных узлов синюшно­го цвета, плотных, болезненных при минимальном дотрагивании, резкий спазм сфинктера. Пальцевое исследование без анестезии невозможно. По консуль­тации с терапевтом и по настоятельной просьбе больного он оперирован под внутривенным наркозом. Выполнена типичная геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, все прошло без осложнений и больной выписан через 9 дней пос­ле операции.

Мы специально приводим этот пример, типичный для больных этой подгруппы. Такие экстренные геморроидэктомии, почти без терапевтичес­кой подготовки у соматически отягощенных пожилых больных могут выпол­няться только в специализированных проктологических клиниках. У большин­ства таких больных, относительно молодых и соматически сохранных, неотлож­ные геморроидэктомии по этой щадящей методике вполне закономерны. Необходимо отметить, что попытки вправления узлов, даже под специальным обезболиванием, нерациональны- это ничего не дает кроме травмы узлов. В запущенных случаях выпавшие узлы, точнее, их основания сдавливаются мощ­ными круговыми мышцами сфинктера, что ведет к отеку наружных частей уз­лов, нарушению их кровоснабжения и, к изъязвлению или даже гангрене тка­ней узлов. Картина весьма характерна, причем создается впечатление наличия нескольких – четырех-пяти и более отдельных узлов, в то время как эти от­дельные выпячивания есть лишь наружные разветвления тех же самых трех основных внутренних узлов.

Спазм сфинктера, как ясно из сказанного, являет­ся важнейшим патогенетическим фактором ущемления узлов, независимо от того, что первично и  вторично – воспаление узлов или тромбоз – снятие спазма есть первая задача. Выше уже сказано об идее дозированной сфинктеротомии в этих случаях, высказанной еще в 1973 г (И.М.Альф) и самостоятельно ( во всяком случае без ссылки на первоисточник) предложенной через 25 лет. На наш взгляд, эта манипуляция у таких больных оп­равдана, во всяком случае, она менее травматична и проспективно более безо­пасна для функции сфинктера, чем ручная дивульсия (операция Лорда). Как сказано выше, выпавшие и ущемленные узлы отечны, резко болезненны, вся кожа по окружности ануса уплотнена и цианотична. У мужчин очень часта при этом дизурия, у всех больных болезненные тенезмы, хотя усиление болей во время стула отмечается далеко не всегда. В этой стадии клинически и по лабо­раторным данным воспалительные явления преобладают над тромбозом, но патоморфологи (Л.Л.Капуллер) четко показали первичность именно тромбоза, а инфекция проникает вторично, через легко ранимые, патологически изме­ненные стенки геморроидальных узлов. Наконец, 4-я степень тяжести острого геморроя характеризуется изъязвлением или даже гангреной ущемленных уз­лов, расплавлением параректальных клетчаточных пространств и часто с тяже­лой картиной общего сепсиса. Особенно тяжело, как и при остром парапроктите, протекают запущенные формы острого геморроя у пожилых боль­ных с сопутствующими сердечно-сосудистыми расстройствами.

Видео: острый наружный геморрой лечение

Итак, лечение острой стадии геморроя должно быть изначально консерватив­ным. Постельный режим, щадящая диета, расслабление стула (без его искусствен­ной задержки) обязательны. Местно в первые сутки холод, затем теплые сидячие ванны, компрессы с мазью Вишневского, болеутоляющие свечи и внутриректальное введение мазей (Безорнил, Геморол, Фергюсон-361, Препарат-Н и др.). Анти­биотики только при тяжелых общих реакциях. Перорально Детралекс. При выра­женном болевом синдроме и резком спазме сфинктера параректальные новокаи- новые блокады и, как сказано выше, задняя трансанальная дозированная сфинктеротомия. По нашему опыту, сфинктеротомия оказывается необходимой у 6-8% этих больных. Средний срок такого лечения – 12-14 дней, причем в комби­нации со сфинктеротомией он достоверно короче, но злоупотреблять этой мани­пуляцией не следует, особенно у больных с рецидивами острого геморроя. В пос­ледних случаях после краткого консервативного лечения следует рекомендовать радикальную операцию. Мы не применяем в данном случае латеральную подкож­ную сфинктеротомию, полагая, что наносить дополнительную параректальную рану в условиях выраженного воспалительного процесса нецелесообразно. Мы не при­меняем при остром геморрое ни склерозирующих инъекций, ни перевязки узлов латексными кольцами. Лишь при отдельных тромбированных подкожных узлах можно выполнить тромбэктомию. Зная по литературе об успешной радикальной хирургии острого геморроя и о предложениях специальных щадящих оперативных методик для этого (А.М.Коплатадзе), мы предпочитаем лечить большинство этих больных консервативно. Дело не в опасности тромбоэмболии (она теоретически почти невозможна из-за разных диаметров входящих и выходящих из узла крове­носных сосудов), а в том, что вмешательства на сосудах в условиях их выраженного воспаления небезопасны и рекомендовать их широкому кругу практических хи­рургов нельзя. Тем не менее, некоторые авторы пропагандируют радикальную ге- морроидэктомию в стадии острого тромбоза узлов (Г.А.Султанов, С.А.Алиев, 2000), а другие предлагают оперировать таких больных через 6-7 дней после подготовки разными противовоспалительными препаратами – Бализ-2 (Е.Н.Простаков с соавт., 2000), Детралекс (Г.А.Мухашаврия, Г.А.Карабаки, 2000).

Обращаем особое внимание на Детралекс.  Флеботонический эффект препарата обеспечивает нормализацию венозного тонуса, в том числе прямокишечных ве­нозных сплетений,улучшаетлимфодренаж,увеличивая частоту и амплитуду пери­стальтики лимфатических сосудов. Препарат обладает и противовоспалителным действием посредством блокирования синтеза медиаторов воспаления – простагландинов Р6Е2 и тромбоксана В2. Детралекс подавляет адгезию лейкоцитов к эн­дотелию, блокирует их миграцию в перивазальное пространство, препятствует выб­росу цитокинов, свободных радикалов и протеолитических ферментов. Таким об­разом, Детралекс оказывает защитное действие на микроциркуляторную систему геморроидальных узлов. Детралекс быстро уменьшает все проявления острого геморроя: к второму дню лечения 42% больных отметили улуч­шение общего состояния (по сравнению с 6% в группе плацебо), а через 7 дней терапии- боли купировались у 84% больных (в группе плацебо 16%), выделения крови прекратились у 95% больных, достоверно снизилась потребность в анальге­тиках и местных анестетиках (М.Соэрке, 1994) При остром геморрое Детралекс назначают по 6 таблеток в день (по 3 таблетки в два приема) в первые 4 дня, потом по 4 таблетки в следующие 3 дня, а далее поддерживающая дозировка – 2 та­блетки в день в течение двух месяцев. Полный курс Детралекса позволяет более чем вдвое снизить частоту ежегодных обострений геморроя, продолжительность обострений сокращается в два раза и они протекают с достоверно более легким течением. В комплекс лечения острого геморроя мы настоя­тельно рекомендуем включать Детралекс  как самостоятельный метод, и в качестве подготовки к радикальной геморроидэктомии. Наша позиция, повторяем, в том, что радикально оперировать геморрой в острой стадии небезопасно в плане раз­вития воспалительных раневых осложнений, но в последние годы мы пересматри­ваем это положение, ибо классическая операция Миллигана-Моргана с открытым лечение послеоперационных ран может применяться и при остром геморрое, о чем свидетельствует уже большой собственный опыт, в частности, вышеприведенный пример.

Видео: Свечи или мази не помогут вам избавиться от геморроя

Наконец, еще раз о вправлении выпавших узлов. В условиях острого вос­паления и ущемления узлов мы не рекомендуем их вправлять- кроме боли и крово­течений это ни к чему не приведет, ибо любое натуживание при стуле, резком вы­ходе газов и т.п. приведет к повторному их выпадению и ущемлению. Может быть, У Детей или у родильниц выпавшие узлы следует вправлять (А.И.Ленюшкин, 1990- Н.В.Мун, 1984), но у взрослых больных эта манипуляция бесполезна.