Острый парапроктит в сочетании с сахарным диабетом и другими сопутствующими заболеваниями

Как правило, первичный острый парапроктит (также как и рецидивный абс­цесс) поражает лиц , не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний, но  нужно выделять боль­ных парапроктитом на фоне сахарного диабета и сердечно-сосудистой недо­статочности. Остальные сочетания очень редки и представляют собой казуистику.

Больные диабетом составляют 3% от всех больных парапроктитом и что развитие острого парапроктита на фоне диабета следует рассматривать как реальную угрозу жизни пациента: летальность колеблется в пределах 10-45%. Эти сведения в последующем не подтверждались и, как бу­дет показано ниже, при правильном и своевременном выявлении и лечении диабета у больных острым парапроктитом в настоящее время особых осложне­ний, тем более, фатальных, не бывает. Единичные наблюдения такого сочета­ния публиковали В.А.Таранин (1970) и другие проктологи. По данным В.М.Тимербулатова, острый парапроктит, в среднем, отмечен у 5% боль­ных сахарным диабетом и отягощает течение самого диабета, так что в большинстве случаев бывает необходимо переводить больных с лечения диа­бета таблетированными препаратами на инъекции инуслина, хотя бы временно, перед операцией ив послеоперацинном периоде. К.И.Мышкин с соавт. (1984) наблюдали 76 больных сахарным диабетом, у которых развились проктологические заболевания, в том числе у одного пациента острый парапроктит. Инте­ресно отметить, что если в отечественных работах такие сочетания все же вы­деляют, то каких-либо серьезных иностранных исследований по этой пробле­ме нам найти не удалось. По-видимому, острый парапроктит за рубежом госпитализируют в общие скоропомощные больницы, а не в специализирован­ные проктологические стационары, как это проводится во многих областях Рос­сии. В то же время, при концентрации таких больных в специальных клиниках, о чем уже говорилось выше, острый парапроктит на фоне сахарного диабета представляет особую группу, изучение которой практически важно. В этом плане наиболее значительна, на наш взгляд, работа Л.Г.Гощицкого и Ю.Л.Мозеля (1993). Анализируя предыдущую литературу, авторы напоминают, что гнойные процессы вообще отягощают течение диабета (учащаясь, по-видимому, и в связи с диабетом), вызывая “синдром взаимного отягощения”. За 8 лет работы нео­тложного проктологического отделения оперировано 5387 больных острым па­рапроктитом. В 12% случаев (у 286 больных) заболевание развилось на фоне сахарного диабета, в том числе впервые выявленного у каждого пятого такого больного. Длительность специфических жалоб у 87% больных составляла 3- 4 дня,т.е не превышала сроки начала острой атаки парапроктита у других боль­ных. Отмечено, что более чем в половине случаев (58%) диагностированы вы­сокие формы гнойников (ишиоректальный парапроктит). Лечение проводилось по известной схеме – неотложное радикальное вскрытие гнойника и, часто, вре­менный перевод больного с таблетированных лекарств на инъекции инсулина. Очень важно отметить, что под радикальной неотложной операцией авторы понимают ликвидацию абсцесса с его внутренним отверстием в анальном ка­нале, т.е. выполнение радикальных вмешательств, применяемых в специализи­рованных клиниках по показаниям всем остальным больным острым парапроктитом. Длительность послеоперационного лечения составила, в среднем, 13 дней (несколько дольше чем у больных без диабета), осложнения были отмечены в основном местные, такие как нераспознанные во время опера­ции затеки гнойника. Из 286 представленных больных умерли трое, доставлен­ные в проктологическую клинику через 10-12 дней от начала болезни, с тяже­лой формой диабета и распространенным гнойным процессом промежности. Эта работа является первой серьезной отечественной публикацией на данную тему, и с ее результатами можно сравнивать другие репрезентативные серии наблюдений.

Намного реже, но и намного тяжелее протекает острый парапроктит у боль­ных апластическими анемиями. Ю.И.Дайхес (1973) описал 6 больных острым хроническим лимфолейкозом, у которых были тяжелые поражения прямой киш­ки – проктит и парапроктит. Гнойный процесс развивался быстро, с образова­нием параректальных инфильтратов и свищей. Интенсивное общее и местное (экономная некрэктомия) лечение было мало успешным, четверо из б больных умерли. Мы также наблюдали фатальный исход такого сочетания. Б-ной В. 16 лет, переведен 03.12.2001 г. из гематологической клиники, где находился с 26.11.01 по поводу сверхтяжелой формы апластической анемии с сепсисом, флегмонозным ларингитом с инфильтратом гортани. Болен с августа 2001 г после перенесенного вирусного гепатита. Диагноз установлен по месту жительства больного (в Киеве) на основании панцитопении в периферической крови и малоклеточного костного мозга. Трижды вводили нейпоген, но состояние ухуд­шилось из-за присоединения гнойного бронхита и ринофарингита. Проводи­лась антибактериальная терапия амоксициллином, клафораном и гентамицином, вводили дицинон, проводились трансфузии тромбоцитарной и эритроцитарной массы. С 01.12.появились боли в области заднего прохода и диагностирован острый парапроктит. При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые бледные. Дыхание зат­руднено. Тоны сердца глухие. АД 90/65 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий. Анализ крови: гемоглобин 51 г/л, эритроциты 2,4 х 1012/л, лейкоциты периферической крови 1,1 х 109/л, С0Э 75 мм в час. Общий белок 4,64 г/л, сахар крови 5,5 ммоль/л. Ларинготрахеоскопия: инфильтрат правой половины горта­ни. St.localis: кожа вокруг ануса влажная, с экскориациями. Слева и сзади от анального отверстия определяется слегка болезненный инфильтрат 3 2 см, с намечающейся флюкутацией в центре. Пальцевое исследование прямой кишки слегка болезненно, задняя полуокружность анального канала инфильтрирована. Диагноз: острый парапроктит, тяжелая анапластическая анемия, сепсис. Под ме­стной инфильтрационной новокаиновой анестезией перианальный абсцесс вскрыт, выделилось около 30 мл жидкого гноя. Ткани полости абсцесса темного цвета, почти не кровоточат. Рана тампонирована с марганцово-кислым калием. Переливали трижды эритроцитарную массу и цельную одногруппную кровь, про­водили все возможные меры в отделении интенсивной терапии, но состояние ольного резко ухудшалось и через 2 дня он погиб. Это единственный летальный исход при таком сочетании, который, по-видимому, был предопределен и связан с молниеносной формой лейкемии и общим сепсисом. В других случаях сочета­ний апластической анемии с острым парапроктитом летальных исходов не было- параректальные гнойники вскрывали и тампонировали, без вмешательства на пря­мой кишке.

Наконец, о парапроктите у больных туберкулезом легких. В прежние годы эта проблема активно обсуждалась, но к единому мнению о возможной тубер­кулезной этиологии парапроктита не пришли. В наше время, с резким увеличе­нием случаев легочного туберкулеза, такое сочетание, по-видимому, должно изучаться специально, тем более, что в отделение неотложной проктологии, как уже говорилось, попадает много больных “с улицы”, и при обследовании у них выявляется туберкулез легких. К примеру, б-ной Л., 59 лет, не имеющий опре­деленного места жительства, доставлен с жалобами на задержку мочи и силь­ные боли в заднем проходе. Болен около 7 дней, ничем не лечился. При по­ступлении при осмотре дежурного врача общее состояние удовлетворитель­ное, самостоятельно больной не может помочиться. Консультация уролога: задержка мочи связана с нагноением в параректальной области, моча выпуще­на катетером. Местно: болезненный инфильтрат справа и позади ануса, рас­пространяющийся на правую ягодицу. При пальцевом ректальном исследова­нии резко болезнена правая стенка прямой кишки. Под внутривенным нарко­зом абсцесс раскрыт, дистальная часть основного гнойного хода проходит в заднюю анальную крипту кнутри от сфинктера, Эта часть раны рассечена в про­свет прямой кишки. В послеоперационном периоде, который протекал без вся­ких осложнений, больной впервые рассказал о перенесенном в 70-х годах ту­беркулезе легких. При рентгенологическом исследовании и консультации фти­зиатра диагностирован туберкулез легких в виде пневмосклероза и ограниченного фиброза справа. Больной выписан с почти зажившей раной и направлен в туберкулезный диспансер. Это наблюдение, отнюдь не единичное, ставит задачу специального исследования этих сочетаний.