Острый гнилостный парапроктит
Видео: Лечение парапроктита без стомы и иссечений
Совершенно иначе, намного тяжелее, протекают гнилостные и гангренозные формы острого парапроктита, особенно у пожилых людей с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией или сахарным диабетом. В литературе эта проблема продолжает обсуждаться, в основном, понятно, проктологами, работающими в специализированных неотложных стационарах. Ю.А.Бондарев и А.М.Коплатадзе (1993) представили данные о 73 больных острым анаэробным парапроктитом, из которых у 13 клинически была обширная флегмона параректальной области, у 36 торпидно текущий гнилостно-гангренозный процесс без четких границ и у 24 локальная форма. Производилось широкое вскрытие и дренирование гнойных очагов, дополнительные радиальные и лампасные разрезы мягких тканей с последующим постоянным орошением их современными антисептиками, интенсивное общее лечение. Правильно подчеркивалось, что в таких случаях никаких вмешательств на стенках анального канала делать нельзя, даже при наличии явного внутреннего отверстия парапроктита. Авторы впервые отметили, что результаты традиционного общего лечения – интенсивная антибиотикотерапия и противогангренозная сыворотка оказались неблагоприятными – умерли 7 из 20 больных, в то время как лечение без сыворотки и с направленной антибиотикотерапией препаратами цефалоспориновой группы, метрагилом, диоксидином и местным применением водорастворимых антисептических мазей было сравнительно лучше – умерли 9 из 53 больных. В 1994 г такие же наблюдения, примерно с теми же исходами представили Л.Г.Гощицкий с соавт., В.М.Проценко с соавт. (1998). В последней работе представлены современные взгляды на три основных вида раневых инфекций – гнойную, анаэробную и гнилостную, о чем во многих прежних фундаментальных трудах (упомянутая выше книга “Раны и раневая инфекция” и другие известные публикации) речь, конечно, шла, но в работе В.М.Проценко известные общие представления специально исследованы по отношению к парапроктиту. Из 19 больных (8 старше 70 лет) у 14 были сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые расстройства и у 4 инсулинзависимый сахарный диабет.
Видео: Лечение парапроктита на расстоянии
Характерно было медленное течение процесса с долгим отсутствием локальных симптомов, из-за чего больным устанавливали разные диагнозы и поражение оказывалось запущенным. При этом даже при поступлении почти не было местных признаков острого парапроктита, таких как локальный абсцесс, боли в заднем проходе, патологические выделения из прямой кишки. В ранах определялся пузырящийся грязно-серый экссудат, темно-зеленый, вплоть до черного, цвет пораженных тканей. При этом выраженного фасцита или лимфангоита не было. Выполняли некрэк- томию до наступления отчетливых капиллярных кровотечений, местное лечение ран хлоргексидином, перекисью водорода и повязками с гидрофильными мазями, общую трансфузионную терапию через подключичную вену, лечение антибиотиками (метранидазол, цефалоспорины III—IV поколения), назначали гамма-глобулин, у 8 больных проведено ультрафиолетовое облучение крови. Несмотря на все эти меры трое больных умерли при явлениях полиорганной недостаточности. Отметим, что в таких случаях воспаление с последующим гангренозным расплавлением периректальных и перианальныхтканей можетбыть не “истинным” парапроктитом с источником инфекции в прямой кишке, а возникать после травмы.
Так, у б-ного К., 43 лет через 4 дня после получения сильного удара ногой в область промежности появились боли в низу живота и в прямой кишке, повысилась температура до 39°, появились сильные ознобы. При поступлении состояние средней тяжести, пульс 96 в мин., ритмичный. Живот мягкий, не вздут, но болезнен в обеих паховых областях, St. Lokalis: слева от заднего прохода большой, 15-10 см, почти безболезненный инфильтрат, распространяющийся на левую ягодицу. Крепитация под кожей в мягких тканях пораженной зоны и в нижних отделах живота. Per rectum никаких участков локальной болезненности не определяется. Диагностирована флегмона промежности, вероятно газовая гангрена. Больной экстренно оперирован под наркозом. Разрезом длиной 15 см слева от ануса вскрыт тазово-прямокишечный гнойник, выделилось много гнилостного полужидкого содержимого с пузырьками газа. Поражение распространяется в левую паховую область, далее по передней брюшной и грудной стенке, вплоть до уровня VI ребра. Произведен дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции слева по передней подмышечной линии вверх, до XI ребра и вдоль VI ребра по верхнему краю крепитации. Мышцы на дне разрезов темного, почти черного цвета. Раны орошены 3% перекисью водорода и затампонированы. После операции активная целенаправленная антибиотикотерапия: высеянные анаэробы (Klebsiella pneumoniae + Enterococcus fecalis) оказались чувствительны к хлоргексидину, фурагину, таривиду, фузидину и совершенно нечувствительны к специфическим бактериофагам. Гемотрансфузии, переливание плазмы, полиглюкина, же- латиноля, а также общеукрепляющее лечение привели к выздоровлению. Через 47 дней после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Видео: Парапроктит
Тяжело протекает парапроктит при лейкемии, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона толстой кишки и у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Об этом подробно говорится во многих специальных трудах, частично прорецензированных в Руководстве по колопроктологии (2001), а также в работах J.North et al., 1997- Y.Buyukasir et al„ 1998- F.Makowieck et al., 1997, W.Barrett, 1998. В таких наблюдениях часто не удается выявить четкое внутреннее отверстие гнойника в анальном канале, так что такие параректальные нагноения вряд ли следует относить к истинному (“банальному”) парапроктиту- это перианальные поражения основного заболевания, требующие индивидуального лечения в специализированных проктологических клиниках.
