Острый парапроктит

Острый парапроктит это острое воспаление клетчатки в области прямой кишки.

Симптомы острого паракротита и диагностика.

В тече­нии острого парапроктита выделяют четыре стадии:

1) продромальную- 2) образования инфильтрата- 3) формиро­вания абсцесса- 4) спонтанного прорыва абсцесса наружу, в пря­мую кишку или во влагалище с последующим образованием дли­тельно незаживающего свища.

Заболевание обычно начинается остро с признаков общего и местного воспалительного процесса. Отмечаются повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение работоспособности, угнетенное состояние нервной системы, изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ). Появляется боль в области заднего прохода, прямой кишки, нарушается дефекация (запоры или, наоборот, поносы), задерживается мочеиспускание. Наряду с общими каждая форма острого парапроктита может иметь свои клинические проявления.

Подкожный (подкожно-подслизистый) парапроктит. Ха­рактеризуется внезапным повышением температуры тела до 39 °С с одновременным появлением сильной боли в области зад­него прохода, усиливающейся при дефекации, в положении сидя, при ходьбе. Нередко бывают ложные позывы на дефекацию» Из-за боли пациенты медленно передвигаются, широко расставив ноги, в постели лежат на здоровой стороне с приведенными к животу коленями, реже принимают коленно-локтевое положе­ние. При локализации гнойника спереди от прямой кишки появ­ляются дизурические расстройства. В подкожной клетчатке или под слизистой оболочкой у края анального отверстия образуется болезненный инфильтрат с флюктуацией в центре, нередко рас­пространяющийся на противоположную ягодицу, огибая анус (подковообразная форма острого парапроктита). Дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления приводит к прорыву гнойных затеков в ишиоректальную ямку или к самопроизволь­ному вскрытию абсцесса через кожу.

Подслизистый парапроктит. Может располагаться в любом отделе прямой кишки и имеет скудную клиническую картину: гипертермия, чувство тяжести, тупые пульсирующие боли в нижних отделах прямой кишки, усиливающиеся при дефекации. При пальцевом исследовании под слизистой оболочкой находят гладкие, эластичные с четкими контурами болезненные образо­вания. Подслизистый парапроктит самопроизвольно опорожня­ется в просвет прямой кишки.

Видео: Парапроктит рассказ пациента

Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) парапроктит. Воспалительный процесс в седалищно-прямокишечной ямке сопровождается появлением тяжести, ноющей боли в глу­бине промежности, которая позднее становится пульсирующей и усиливается во время дефекации. При вовлечении в воспаление луковично-­пещеристой мышцы у мужчин происходит рефлекторная задерж­ка мочи. Появляется боль при мочеиспускании. У женщин воз­никновение указанных симптомов обусловлено поражением пе­репончатой части уретры. Выражены общие симптомы воспаления. Местно находят болезненный инфильтрат в области пора­женной ягодицы. При пальцевом ректальном исследовании на стороне поражения ощущаются инфильтрация и болезненность стенки кишки, выбухание в ее просвет. В центре воспалительного образования часто определяется зона размягчения. Седалищ, но-прямокишечные абсцессы чаще всего опорожняются наружу через подкожную клетчатку и кожу анальной области, реже – в просвет прямой кишки, в противоположную седалищно- прямокишечную ямку или в клетчатку тазово-прямокишечной впадины.

Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) подбрюшинный парапроктит. В большинстве случаев тазово­прямокишечный парапроктит развивается постепенно и протекает очень тяжело. Вначале появляются чувство тяжести, давления в тазу, тупая боль, усиливающаяся при дефекации и иррадиирующая в низ живота (при расположении гнойника на границе с брюшной полостью и реактивном воспалении брюшины), в об­ласти ягодиц, крестца, в мочевой пузырь. Однако боль может и отсутствовать. Нередки дизурические расстройства, боль в конце мочеиспускания. В ряде случаев увеличивающийся воспалитель­ный инфильтрат сдавливает копчик, приводя к развитию кишеч­ной непроходимости. Длительное время тазово-прямокишечный парапроктит протекает под маской других заболеваний (грипп, цистит, сальпингит). Это связано с тем, что внешние при­знаки пельвиоректального перитонита появляются только при распространении воспаления на ишиоректальную и. подкожно­жировую клетчатку (не ранее 2-3-й недели). Правильный диагноз может быть поставлен при глубоком пальцевом исследовании и ректороманоскопии, во время которых находят высоко располо­женный болезненный инфильтрат, флюктуацию чаще всего на передней стенке средне- или верхнеампулярного его отдела, верхний полюс образования пальпаторно определить не удается.

Позадипрямокишечный (ретроректальный) парапроктит. Вначале протекает бессимптомно, но затем появляются тяжесть в прямой кишке, ноющая боль в зоне копчика, усиливающаяся во время дефекации, ходьбы, при сидении, давлении на кожу между вершиной копчика и анальным каналом. Боль распространяется на промежность, бедра. С помощью пальцевого исследования, осмотра прямой кишки в ректальных зеркалах находят на задней стенке, чаще сбоку, болезненное эластичное округлое образова­ние.

Особые формы острого парапроктита.

Анаэробный паргпроктит. В большинстве случаев наблюдаются седалищно- и тазово­прямокишечный анаэробные парапроктиты. Они отличаются очень тяжелым клиническим течением с затемнением сознания, падением АД, выраженной тахикардией, быстрым (за 2-3 дня) развитием гнойно-гнилостного поражения тканей и распростра­нением процесса на промежность, мышцы ягодичной области, переднюю брюшную стенку вплоть до реберной дуги. Часто ос­ложняются сепсисом.

Туберкулезный парапроктит. Воспалительный процесс в параректальной клетчатке под действием палочки Коха развива­ется постепенно, в основном на фоне туберкулеза других орга­нов. Как правило, наблюдаются подкожный, подслизистый, седа­лищно-прямокишечный парапроктиты. Заболевание протекает без гипертермии, типичных симптомов интоксикации. При вскрытии туберкулезного абсцесса выделяется большое количе­ство жидкого практически бесцветного гноя. Реакция Манту положительна.

Актиномикозный парапроктит. Для актиномикозного парапроктита характерно появление в стенке прямой кишки или окружающих ее тканях плотного с достаточно четкими границами эластичного слабоболезненного инфильтрата, который мед­ленно увеличивается в размерах. Кожа в области заднего прохода на стороне поражения гиперемирована. Общие симптомы воспа­ления слабо выражены или вообще отсутствуют. Содержимым актиномикотических абсцессов является густой гной с большим количеством желтоватых крупинок 3-5 мм в диаметре. При его микроскопическом исследовании находят друзы гриба. Диагноз уточняется на основании серологических реакций.

Гонорейный парапроктит. Наблюдается в основном у жен­щин вследствие заноса инфекции в кишку из влагалища. Гоно­рейный парапроктит локализуется в зоне анального канала и в дистальной части прямой кишки. Природа заболевания подтвер­ждается результатами бактериологического исследования пунктата из прямой кишки, отделяемого из уретры, влагалища (у женщин), простаты (у мужчин).

Дифференциальная диагностика острого парапроктита

Острый парапроктит необходимо отличать прежде всего от фурункула, карбункула области ягодиц и промежности, флегмоны ягодиц, абсцесса предстательной железы.

В ряде случаев острое воспаление параректальной клетчатки дифференцируется с гриппом, пневмонией, острым аппендици­там, нагноением эпителиального копчикового хода, параметри­том, аднекситом.

Лечение острого парапроктита.

Проводится хирургиче­ское лечение острого парапроктита. Операция состоит из двух моментов: 1) вскрытие гнойника- 2) ликвидация внутреннего отверстия свища. Объем операции зависит от локализации процесса. Так, больным острым подкожно-подслизистым парапроктитом выполняются два варианта опера­ций. По первому из них гнойник раскрывается из радиального разреза, идущего от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (внутреннее отверстие свища) на перианальную кожу. По глубине разрез достигает мышечного слоя. Длина его зависит от распространенности воспаления. Нависающие края раны и пораженная крипта с внутренним отверстием свища иссе­каются. Рана дренируется, а в кишку вводится газоотводная трубка: В дальнейшем рана заживает вторичным натяжением. По второму варианту (метод Рыжиха-Бобровой) абсцесс вскрывает­ся из разреза длиной 5 см, произведенного на расстоянии не ме­нее 3 см от края заднего прохода. Свищевой ход рассекается по зонду, выведенному из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища.

Видео: Гнойный острый парапроктит

При остром седалищно-прямокишечном парапроктите перво­начально опорожняют абсцесс из полулунного разреза. Если во время последующей оценки толщины мышечного слоя, находя­щегося между свищевым ходом и гнойной полостью, сфинкте­ром кишки и ее просветом, оказывается, что свищевой ход транссфинктерный, то производят его рассечение в просвет кишки по зонду или зажиму Бильрота (как и при подкожно-подслизистом парапроктите).

У больных с экстрасфинктерной локализацией свищевого хо­да применяют метод Рыжиха-Бобровой и лигатурные метод. По методу Рыжиха-Бобровой после опорожнения гнойника и его широкого дренирования производится временное выключение функций сфинктера заднего прохода с помощью дозированной сфинктеротомии через внутреннее отверстие свища.

Видео: ОТЗЫВ: Лечение острого парапроктита

Сущность лигатурного метода состоит в эвакуации гноя из полулунного разреза, продленного до средней линии кзади (внутреннее отверстие находится на задней стенке прямой киш­ки) и кпереди (внутреннее отверстие располагается на передней стенке прямой кишки). Затем иссекается, внутреннее отверстие свища из двух полуовальных разрезов на глубину до мышечного слоя. После этого через внутреннее отверстие свища проводят лигатуру (шелк, лавсан), которую укладывают по средней линии или позади заднепроходного канала, или спереди и туго завязы­вают. В последующем во время перевязок лигатура все время подтягивается, что сопровождается пересечением мостика мышечного слоя, отделяющего свищ от анального канала с образо­ванием на месте рассечения рубца, надежно устраняющего внут­ренний свищевой ход.

При остром тазово-прямокишечном парапроктите хирургиче­ское вмешательство производится по способу Рыжиха-Бобровой или лигатурным методом. Это объясняется экстрасфинктерным расположением свищевого хода.

Острые ретроректальные парапроктиты вскрываются из по­лулунных разрезов справа или слева по средней линии или из полулунных разрезов по средний линии с пересечением заднепро­ходно-копчиковой связки. Затем через внутреннее отверстие свища проводится лигатура. В послеоперационном периоде еже­дневно выполняются перевязки, назначаются общеизвестные препараты обезболивающего, общеукрепляющего действия, сти­мулирующие регенераторные процессы. По показаниям произво­дится дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. У боль­ных с анаэробными и специфическими парапроктитами комплекс проводимых мероприятий расширяется за счет патогенетически обоснованного лечения.