Гинекогическая патология при заболеваниях прямой кишки

В обзоре литературы уже говорилось о таком, достаточно частом, варианте острого парапроктита как абсцесс в области передней полуокружности аналь­ного канала с прорывом гнойника через ректовагинальную перегородку во вла­галище. При этом формируется прямокишечно-влагалищный свищ, требующий сложной хирургической реконструкции. Такие операции должны выполняться только в специализированных проктологических стационарах, где опыт лече­ния таких больных достаточно большой. В приведенных выше работах 60-х го­дов эти операции и, что очень важно, особенности послеоперационного лече­ния подробно представлены, и мы отсылаем к ним читателя, ибо за последние десятилетия никаких особых изменений в этой области проктогинекологии не произошло. Лечение более сложных (более высоких), ректо- и симговагинальных свищей также подробно и на современном уровне представлено В.М.Проценко в книге “Клиническая оперативная колопроктология” (М., 1994). Несколь­ко интересных работ опубликовано в последнее время по анальному недержа­нию, связанному с акушерской или гинекологической патологией. D.Gordon с соавт. ( 1999) сообщает, что 83 из 283 (29%) гинекологических больных жало­вались на эпизоды недержания жидкого стула (22%) или газов ( 48% боль­ных). На первый взгляд, эти данные неожиданны, но автор уверяет, что это факт, который женщины скрывают. Что касается анальной недостаточности, связан­ной с разрывами промежности при трудных родах, то таких работ много (McCandish et al.,1998- С.Kettle,1999). R. Johanson (2000) пишет, что спонтан­ная или постэпизиотомическая травма промежности имеет место почти у 85% женщин при вагинальных родах. В 2/3 случаев при этом накладывают швы, но в последующем такие травмы резко отягощают качество жизни – возникают семейные проблемы из-за болезненного coitus, недержания мочи и жидкого кала, упорных болей в промежности. Автор призывает, как и многие другие, о чем мы уже указывали выше, тщательно оценивать факторы риска – крупный плод, неадекватные размеры таза роженицы, состояние их питания и даже осо­бенности этноса – и чаще прибегать к кесареву сечению. Предлагается также специальная профилактика разрывов промежности – дородовый массаж по типу растяжения тканей, по 10 минут в день, начиная с 35 недели беременности. Достоверных различий в частоте послеродовых разрывов промежности с и без такого массажа автор не отметил, но у женщин старше 30 лет такая разница была: число разрывов снизилось с 12,9 до б%. Автор пишет, что в эру резкого увеличения числа кесаревых сечений следует пытаться улучшать результаты и вагинальных родов. М. Fynes с соавт. (1999) провел опрос 59 женщин о функ­ции кишечника после повторных неосложненных вагинальных родов и объек­тивное исследование функции анального сфинктера до и через 6-12 недель после родов (анальная манометрия, измерение терминальной моторной латентности срамного нерва). У13 женщин функция кишечника измениласьуже после первых родов, у 8 эти изменения усилились после вторых, в том числе у трех серьезно нарушилась континенция. У 55 женщин за­фиксировали травмы передней полуокружности анального канала после ваги­нальных родов, в том числе у 1/3 из них с резким нарушением функции сфинк­тера, Выполнена стандартная хирургическая коррекция – передняя сфинкте- ропластика, подробно описанная в отечественных работах (“Проктология”, 1984). У всех 55 оперированных прослежены результаты в сроки от 60 до 96 ме­сяцев ( в среднем, 5 лет). По опросу 42 женщины удерживают плотных и жид­кий кал, а в общем функция запирательного аппарата прямой кишки явно улуч­шилась у 27, стала несколько лучше у 23 и 7 больных оперированы повторно, причем у одной пришлось наложить колостому. Из 38 длительно прослежен­ных ни в одном случае полного удерживания стула и газов не было, 20 женщин постоянно применяют прокладки, у 25 качество жизни ухудшилось. В заключе­ние приводим наблюдение, имеющее, может быть, казуистический характер, но включающее несколько практических примеров сочетаний урологической, ги­некологической и проктологической патологии, врачебных ошибок и возмож­ностей организма в борьбе с тяжелой болезнью.

Б-ная Щ. после трудных родов с разрывом шейки матки в течение многих лет страдала эндометриозом, лечи­лась консервативно без успеха, и постепенно внтуритазовый эндометриоз при­вел к выраженному сужению ректосигмовидного отдела толстой кишки. Состояние больной ухудшалось, появились боли в низу живота, пе­риодические тяжелые маточные кровотечения и в 1972 г. ( в это время пациен­тке было 39 лет) больная была оперирована гинекологами в присутствии про­ктологов, ибо могла возникнуть необходимость резекции сигмовидной кишки. От кишки удалось отойти, выполнена надвлагалищная ампутация матки с при­датками, удалены крупные эндометриальные “шоколадные” кисты. После опе­рации оставались упорные запоры, связанные со стриктурой кишки, с которы­ми больная справлялась, в основном, с помощью капель Гутталакс и позже (до сих пор) препаратов клетчатки. С 1996 года появились кро­вотечения из культи шейки матки, больную долго, почти в течение года, лечили по поводу “пресенильного кольпита”, в том числе гормонами (!), хотя во влага­лищном мазке, как выяснилось впоследствии, уже были признаки малигнизации, и с большим опозданием диагностировали рак шейки матки. Больная по­лучила интенсивную лучевую терапию, после чего возник лучевой проктосигмоидит, резко обострившийся послетяжелого пищевого отравления с профузной диареей. При анализе кишечной флоры высеяна клебсиелла и проведен спе­циальный курс лечения противоклебсиельным фагом. Упорное трансфузионное и местное лечение радиационного проктита в самых квалифицированных специальных клиниках, а также лечение у гомеопатов было безуспешным, про­должались ректальные кровотечения, приводившие к выраженной анемии, и только после нескольких курсов лечебных клизм с гидрокортизоновым гелем  удалось стойко купировать воспалитель­ный процесс. Злоключения больной на этом не закончились. При контрольной колоноскопии очень квалифицированный эндоскопист, действуя с самыми бла­гими намерениями, провел колоноскоп выше стриктуры и убедился, что слизи­стая всей толстой кишки почти нормальна. После такого бужирования в тече­ние нескольких дней, действительно, впервые появился самостоятельный офор­мленный стул, но через несколько дней возникли боли в тазу, в прямой кишке и во влагалище и гнойные, а затем каловые выделения из влагалища. Стало ясно, что формируется прямокишечно-влагалищный свищ. Встал вопрос о наложе­нии проксимальной колостомы, но упорная местная санация влагалища свечами Ацилак, массивный пероральный прием бактериальных кишечных препара­тов (колибактерин, лактобактерин) под контролем анализов кишечной флоры, специальное лечение возникшего по понятным причинам фекального инфици­рования мочи, четкое соблюдение диеты и всех необходимых гигиеническтх процедур привело к выраженному улучшению. Кишечно-влагалищный свищ сузился, выделения из влагалища резко уменьшились и больная успешно справ­ляется с недугом. Ко времени написания книги больной исполнилось 68 лет, она активна, много гуляет, водит автомобиль.

Приведенное наблюдение делает небесполезными некоторые комментарии. Во-первых, длительное безуспеш­ное консервативное лечение эндометриоза с тяжелыми метрорагиями неадек­ватно, и надо было раньше оперировать больную. Во-вторых, с большим опоз­данием диагностирован рак шейки матки. Следует отметить, что лучевое лече­ние, с одной стороны, привело к выздоровлению от рака (после облучения прошло уже три с половиной года и никаких признаков рецидива нет), но при всех, самых современных методах защиты сигмовидной и прямой кишки от лу­чевого поражения этого добиться не удалось, и возник упорный послелучевой проктосигмоидит, который до сих пор, судя по литературным данным, является типичным и частым осложнением лучевой терапии в гинекологии. Далее. По­пытки расширить послелучевую стриктуру толстой кишки во время колоноскопии связаны с высоким риском разрыва кишки, как было в данном случае. Про­изошел, по-видимому, надрыв слизистой в области сужения и по подслизисто- му слою вирулентная каловая инфекция распространилась вниз, и открылся свищ во влагалище. Оперативное лечение свища представлялось очень слож­ным, особенно учитывая анамнез больной (она за время наблюдения перенес­ла еще и инфаркт миокарда), и проведенное упорное местное и общеукрепля­ющее лечение, а главное – высокий интеллект больной, большая сила воли, самодисциплина и скрупулезность в выполнении ежедневных специальных медицинских и гигиенических манипуляций обеспечивают пациентке нормаль­ное качество жизни, так что в самых сложных случаях следует терпеливо под­бирать индивидуальное лечение и не спешить с наложением кишечной стомы.

Видео: