Сосудистая патология желудочно-кишечных кровотечений - желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии
Аортокишечный свищ. Аортокишечный свищ соединяет аорту с кишечником. Чаще всего он наблюдается в расположенной непосредственно кпереди от аорты трети двенадцатиперстной кишки. Аортокишечный свищ может образоваться спонтанно или, что случается чаще, как позднее осложнение реконструктивных операций на аорте. От 0,4 до 2,4% таких операций сопровождаются аортокишечными свищами. Для больных с аортокишечными свищами характерно интенсивное кровотечение, которое внезапно прекращается. За таким сигнальным кровотечением через несколько часов, а иногда дней обычно следует повторное массивное кровотечение. Если своевременно не поставить правильный диагноз и не предпринять надлежащее лечение, аортокишечный свищ может стать причиной смерти. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аортокишечный свищ. Если кровотечение не носит угрожающего жизни характера, следует провести панэндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эта процедура редко помогает обнаружить свищ, но с ее помощью можно исключить другие, более распространенные причины кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Вопрос о применении других неоперативных диагностических методов типа колоноскопии, рентгенологического исследования с бариевым контрастированием и артериографии в подобной ситуации представляется спорным- перечисленные процедуры помогают исключить другие источники кровотечения, но редко обнаруживают свищ- результаты их часто противоречивы, а проведение может катастрофически отсрочить крайне необходимое хирургическое вмешательство. Оперативное вмешательство непосредственно после получения данных эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта является, возможно, единственным диагностическим и лечебным методом выбора. Больного с массивным, опасным для жизни кровотечением, ранее перенесшего реконструктивную операцию на аорте, следует немедленно оперировать, не теряя времени на предшествующие диагностические процедуры.
Аневризма. Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии нередко возникает в результате разрыва аневризм желудочных, печеночных, селезеночных, верхней брыжеечной артерий- поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, малой поджелудочной артерии, подвздошных артерий. Эти образования проще всего выявить при помощи артериографии.
Артериовенозные деформации. Артериовенозные деформации (АВД) представляют собой локальные расширения артериальных и венозных стволов неопухолевой природы. Эти деформации могут быть врожденными или приобретенными и являются частой причиной желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии.
С клинической точки зрения артериовенозные деформации можно подразделить на 3 типа.
Тип I. Первый тип артериовенозных деформаций, так называемая ангиодисплазия толстой кишки, по-видимому, возникает в процессе старения организма и поражает в основном лиц старше 60 лет. У больных часто встречаются многочисленные артериовенозные деформации I типа, которые, как правило, локализуются в правых отделах толстой кишки. Поражения сосудов настолько малы (обычно меньше 5 мм в диаметре), что при лапаротомии часто пропускаются- они не обнаруживаются и при обычном гистологическом исследовании. АВД I типа — частая причина кровотечений в области толстой кишки у лиц преклонного возраста, пожалуй более распространенная, чем кровоточащий дивертикул толстой кишки. Типичным для больных с этим состоянием является кратковременное безболезненное интенсивное кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако в некоторых случаях отмечается хроническое постепенно нарастающее кровотечение. Примерно у XU больных с АВД I типа обнаруживается стеноз аорты. Причина этого неясна. АВД I типа можно обнаружить с помощью колоноскопии, но наилучшие результаты дает, пожалуй, селективная артериография брыжеечной артерии.
Тип II. АВД II типа отличаются от артериовенозных деформаций I типа по целому ряду признаков. К АВД I типа относятся необычные врожденные аномалии- как правило, они встречаются у лиц моложе 50 лет, чаще поражают тонкий кишечник, они более крупные, прекрасно видны при лапаротомии. Из диагностических процедур обычно рекомендуют селективную артериографию брыжеечной артерии.
Тип III. Сюда относятся телеангиэктазии, которые встречаются в любом участке желудочно-кишечного тракта. Они больше известны под названием наследственной геморрагической телеангиэктазии или синдрома Ослера—Вебера—Рандю. АВД III типа наследуются по аутосомно-доминантному типу, поэтому в семейном анамнезе всегда можно найти сведения об этом заболевании. Проявляется оно обычно в зрелом возрасте носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Диагноз артериовенозных деформаций III типа, как правило, ставится на основании данных объективного осмотра, при котором отмечаются характерные телеангиэктазии на лице, слизистой рта и носоглотки. Эти изменения видны также при артериографии или эндоскопии.
Дивертикулы
Дивертикулы толстой кишки. Дивертикулы толстой кишки тесно связаны с крупными сосудами (vasa recta), которые могут прорываться в просвет дивертикулов и вызывать значительное кровотечение. У пожилых людей дивертикулы толстой кишки считают наиболее вероятной причиной сильного кровотечения в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Это мнение не находит в последнее время единодушной поддержки, так как ряд исследователей полагает, что во многих случаях причиной кровотечений в нижних отделах желудочно-кишечного тракта являются не дивертикулы, а артериовенозные деформации I типа [4—6]. Тем не менее дивертикулы толстой кишки относятся к распространенным причинам желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии. Дивертикулярное кровотечение обычно бывает сильным, но безболезненным, иногда оно сопровождает дивертикулпт. Большинство исследователей отмечают, что кровотечение начинается в невоспаленном дивертикуле правой половины толстой кишки. У пожилых больных дивертикулез чрезвычайно распространен, и поэтому легко объяснить кровотечение у такого больного дивертикулом толстой кишки. Однако делать это не следует, если нет прямых признаков кровотечения из дивертикула, особенно в случаях нетяжелых кровотечений.
Дивертикул подвздошной кишки и дупликационная киста кишечника. Дивертикул подвздошной кишки (меккелев дивертикул) — сравнительно распространенная врожденная аномалия, возникающая в нижней трети подвздошной кишки в результате неполной облитерации желточного стебля. Дупликационная киста кишечника, имеющая общую стенку и кровоснабжение с прилегающим участком подвздошной кишки, чаще всего встречается на брыжеечном крае кишки. И дивертикул Меккеля, и дупликационная киста могут быть выстланы кислотопродуцирующим эпителием желудочного типа, что может вызывать образование пептических язв и кровотечение в примыкающем участке кишки.
Такой эктопический желудочный эпителий может накапливать технеций, и поэтому эти участки можно обнаружить радиоизотопным сканированием с использованием 99m[Тс].
Другие мелкие дивертикулы кишечника. При контрастировании с барием верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто обнаруживаются дивертикулы двенадцатиперстной и тощей кишки, однако они довольно редко бывают источником кровотечения.
Если нет прямых указаний на мелкие дивертикулы кишечника как причину кровотечения, врач должен искать другой источник кровотечения.
Новообразования
Новообразования толстого кишечника. У пожилых людей новообразования в толстом кишечнике довольно часто вызывают скрытые желудочно-кишечные кровотечения. Обычно кровотечения незначительные- сильные кровотечения при новообразованиях толстого кишечника наблюдаются редко. В двух работах последних лет изучалась роль колоноскопии в исследовании больных с кровотечениями из прямой кишки, результаты ирригоскопии у которых были нормальными. В обоих исследованиях приблизительно у 1/4 всех больных колоноскопия выявила новообразования. Таким образом, следует признать, что колоноскопия — весьма эффективный метод обнаружения опухолей толстого кишечника.
Новообразования тонкого кишечника. Кровотечение часто осложняет течение первичных опухолей тонкого кишечника, которые, к счастью, встречаются редко. Обычное рентгенологическое исследование с барием часто не обнаруживает опухоли тонкого кишечника. Их можно выявить с помощью артериографии или эндоскопии с применением сверхдлинных фиброскопов.
Гемангиомы. Гемангиомой называется сосудистое новообразование, которое может встретиться в любом месте желудочно-кишечного тракта. При синдроме «синих бородавок», редко встречающемся заболевании, у больного наблюдаются как кожные гемангиомы, так и гемангиомы внутренних органов- диагноз становится на основании объективного осмотра, при котором на коже обнаруживают многочисленные голубоватые, выпуклые, морщинистые гемангиомы. Гемангиомы внутренних органов выявляются при артериографии.
Гемобилия
Гемобилией называют истечение крови в желчный тракт, которое возникает при тупых травмах и проникающих ранениях печени. Реже гемобилия наблюдается вследствие желчнокаменной болезни, аневризмы печеночной артерии, опухоли печени и аскаридоза желчных протоков. При тупой травме симптомы гемобилии появляются приблизительно через 4 нед. К типичным жалобам больных относятся схваткообразные боли в животе, желтуха и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование помогает поставить диагноз гемобилии, обнаружив кровотечение из дуоденального сосочка, однако причина гемобилии остается неясной. При подозрении на гемобилию следует сразу же направить больного на артериографию, которая в данном случае является самым точным диагностическим методом.
Заболевания поджелудочной железы
Почти у 1/3 больных панкреатит осложняется кровотечениями из эрозий слизистой желудка, пептических язв, варикозных вен пищевода и разрывов слизистой по типу болезни Маллори—Вейса. Панкреатит может вызвать желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии за счет ряда механизмов. Во-первых, в полость ложной кисты поджелудочной железы может возникнуть кровотечение из мелких сосудов ее стенки или из эрозии крупного сосуда с образованием ложной аневризмы. Во-вторых, прободение панкреатической ложной кисты в полый орган может сопровождаться кровотечением. И, наконец, панкреатит может привести к образованию истинных аневризм селезеночной артерии и артерии поджелудочной железы с последующим их разрывом. В этих случаях методом выбора является артериография.
Васкулит
Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии может быть следствием васкулита, поражающего сосуды внутренних органов. Такая локализация характерна для болезни Шенлейна — Геноха и узелкового периартериита, а также для васкулита, осложняющего коллагеновые заболевания типа системной красной волчанки, ревматоидного артрита и дерматомиозита.
Диагноз болезни Шенлейна—Геноха ставится больным с васкулитом мелких сосудов и с клинической симптоматикой, включающей нетромбоцитопеническую пурпуру нижних конечностей, полиартрит, гломерулонефрит, боли в животе и желудочно-кишечное кровотечение. Чаще болеют дети, однако заболевание встречается и у взрослых.
К симптомам узелкового периартериита относятся артрит, полиневрит, перикардит, плеврит, почечная недостаточность, жалобы со стороны органов брюшной полости и желудочно-кишечное кровотечение. Васкулит распространяется на артерии и артериолы мышц (особенно в месте бифуркации) и ведет к образованию многочисленных мелких аневризм в области бифуркации мелких и средних артерий внутренних органов- эта патогномоничная картина обнаруживается при артериографии. Вот почему артериография — самый надежный диагностический метод.
Наследственные заболевания соединительной ткани
Эластическая псевдоксантома (синдром Гренблад — Страндберга). Эластическая псевдоксантома относится к редким наследственным заболеваниям. При этом состоянии во всем организме происходит накопление патологической эластической ткани. Если поражены сосуды внутренних органов, может возникнуть спонтанное желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз нередко ставится на основании данных объективного осмотра, при котором выявляются характерные ксантомоподобные папулы на коже и ангиоидные бороздки на глазном дне.
Синдром Элерса—Данло. Это — редкое наследственное заболевание соединительной ткани. Причиной желудочно-кишечного кровотечения могут быть дивертикулы толстого кишечника, кототорые часто наблюдаются у больных с этим синдромом, или разрывы артерий внутренних органов. Характерными проявлениями болезни являются повышенная растяжимость кожи и патологическая подвижность суставов.
Лекарственные препараты
Известна взаимосвязь гастрита и желудочно-кишечных кровотечений с приемом многих лекарственных препаратов, в том числе аспирина и ряда нестероидных противовоспалительных средств, а также алкоголя. Лекарственный гастрит может быстро излечиваться, поэтому его не всегда можно обнаружить при эндоскопии, проведенной через определенный период времени после приема препарата, спровоцировавшего гастрит. В каждом случае желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии врач должен обстоятельно выяснить, какие именно лекарственные средства принимал больной.
Другие причины
Амилоидоз. Системный амилоидоз часто осложняется желудочно-кишечными кровотечениями. Они могут быть обусловлены ломкостью кровеносных сосудов, пораженных амилоидозом, изъязвлением инфильтрированной амилоидом стенки или опухолевидного поражения кишечника, а также варикозным расширением вен пищевода вследствие амилоидоза печени. Диагноз ставится на основании амилоидных отложений в биопсийных пробах слизистой прямой кишки, десен или тонкого кишечника.
Изъязвление тощей и подвздошной кишки. Язвы тощей и подвздошной кишки могут быть идиопатическими или ассоциироваться с гастриномой, болезнью Крона, сифилисом, туберкулезом, брюшным тифом, гистоплазмозом, присутствием инородных тел, отравлением мышьяком, грыжей Рихтера, васкулитом, эктопическим разрастанием слизистой желудка, облучением, ишемией, нетропической спру, а также с приемом хлорида калия в капсулах или меркаптопурина. Некоторые из этих заболеваний часто являются причиной закупорки тонкого кишечника, но единственным их проявлением может быть кровотечение. При рентгеноскопии тонкого кишечника с барием язвы тонкой кишки часто обнаружить не удается. Эндоскопическое исследование сверхдлинными инструментами дает лучшие результаты.
Повреждения носоглотки и легких. Кровь из повреждений носоглотки или легких легко проглатывается, что приводит к положительной реакции на скрытую кровь в стуле. Такие повреждения выявляются при рентгеноскопии грудной клетки, бронхоскопии и осмотре носоглотки.
