Диагностические исследования - желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии
Неспецифические диагностические методы
Случается, что даже самые новейшие диагностические методы типа фиброэндоскопии, артериографии и радиоизотопного сканирования не обнаруживают патологии. Особенно трудно заметить мелкие повреждения, расположенные вне пределов досягаемости эндоскопа, не имеющие первично сосудистой природы и кровоточащие неактивно. В таких случаях целесообразно применение диагностических методов, с помощью которых можно выявить область кровотечения, какие неспецифические методы перечислены ниже.
Проба с окрашиванием тесьмы флюоресцеином. Больной заглатывает градуированную тесьму, которая проходит через определенный участок желудочно-кишечного тракта, после чего внутривенно вводят 10—20 мл флюоресцеина. Через несколько минут тесьму извлекают и исследуют под ультрафиолетовым светом на предмет флюоресцирующих участков, по которым можно сделать вывод о местах, в которых произошло кровотечение во время введения флюоресцеина. Этот тест не получил широкого распространения из-за низкой чувствительности, неспецифичности, а также из-за технической сложности.
Поэтапный анализа кишечного содержимого. Больной заглатывает длинный зонд, и содержимое кишечника аспирируется по мере прохождения зонда через тонкий кишечник. Уровень, на котором аспирируемое содержимое становится кровянистым или проба на наличие скрытой крови из отрицательной становится положительной, может соответствовать месту повреждения. Модификацией того же анализа является внутривенная инъекция эритроцитов, меченных 51 [Сг], с забором кишечного содержимого через зонд. Появление радиоактивной метки в анализируемом содержимом подтверждает диагноз активного кровотечения и помогает установить его локализацию. Это довольно длительная й малоэффективная процедура, и поэтому она редко используется.
Видео: Папулезная гастропатия. Классификация.
Методы радиоизотопной визуализации. Существует два подхода к обнаружению желудочно-кишечного кровотечения с помощью методов радиоизотопной диагностики. При первом из них радиоактивная метка, быстро поглощаемая тканями (например, коллоидная сера, меченная 99m[Тс]), вводится внутривенно. Истечение крови в просвет кишечника просматривается на сцинтиграмме в виде зоны активности, которая сохраняется после того, как радиоактивная метка исчезла из крови. Несмотря на то, что с помощью этого метода у животных удавалось обнаружить незначительные (0,05 мл/мин) кровотечения, к недостаткам метода следует отнести то, что во время инъекции кровотечение должно бить активным и что поглощение метки печенью и селезенкой может маскировать экстравазаты, находящиеся в этой зоне. При втором подходе недиффундирующий индикатор (например, эритроциты, меченные 99m[Тс]) вводится внутривенно- за определенный период времени этот индикатор скапливается в месте кровотечения. Индикатор очень медленно выводится из циркулирующей крови, и, следовательно, определение можно проводить в течение определенного времени (например, после введения эритроцитов, меченных 99m[Тс], период наблюдения составляет целые сутки). Таким образом, с помощью этого метода можно обнаружить источники периодических кровотечений.
Описанные радиоизотопные методы являются ценными диагностическими приемами. Имеющийся ограниченный опыт использования сканирования с помощью эритроцитов, меченных 99m[Тс], свидетельствует о его большей чувствительности по сравнению с артериографией при определении источника желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии.
Диагностическая лапаротомия
До настоящего времени неясно, стоит ли проводить диагностическую лапаротомию в случаях активного желудочно-кишечного кровотечения, когда источник его остается неизвестным. У больных, источник кровотечения у которых не удается установить обычными диагностическими методами или современными приемами типа фиброэндоскопии, артериографии и радиоизотопного исследования, диагностическая лапаротомия оказывается эффективной меньше, чем в 10% случаев. Некоторые авторы считают, что эффективность ее можно повысить, если во время лапаротомии проводить одновременное эндоскопическое исследование кишечника. В случае, если даже при диагностической лапаротомии источник кровотечения установить не удается, некоторые авторы рекомендуют: 1) резекцию правой половины толстой кишки «вслепую»- 2) наложение илеостомы для дифференцирования толстокишечного кровотечения от тонкокишечного- 3) наложение трансверзостомы для дифференцирования кровотечений из правой и левой половины толстой кишки. Данных, подтверждающих целесообразность этих методов, пока недостаточно. Однако можно смело утверждать, что резекция желудка «вслепую», рекомендованная ранее при желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии, неэффективна и нежелательна.
