Оценка причины очаговых образований в области легких - очаговые образования в легких
Диагностика причины очаговых образований в области легких должна быть максимально быстрой и тщательной, так как:
1. Значительная доля очаговых затемнений в легких является злокачественными новообразованиями.
2. Быстрая резекция очаговых бронхогенных раковых опухолей легкого сопровождается пятилетней выживаемостью порядка 50% , а при медленно растущих или небольших новообразованиях она достигает даже 80%. Полагают, что выживаемость больных резко уменьшается при удлинении срока между диагностикой затемнения и резекцией его.
3. Все очаговые образования в легких следует считать потенциально злокачественными до тех пор, пока абсолютна достоверно не доказана их доброкачественность. Если образование не соответствует критериям доброкачественности, оно всегда должно подвергаться резекции, если нет противопоказаний к операции.
Частота осложнений при операции резекции легкого довольно значительна и составляет от 0,5 до 10%, поэтому основной целью клинической оценки и лечебной тактики у данной категории больных является снижение числа оперативных вмешательств при образованиях, которые при проверке оказываются доброкачественными, и исключение неоправданных задержек с операцией в случаях, когда образование оказывается злокачественным. Внедрение за последние 20 лет более чувствительных методов дооперационной диагностики доброкачественных новообразований легких способствовало разработке рационального лечения опухолей легких.
Показатели доброкачественности очаговых образований в легких
Наличие кальцификатов в легочном новообразовании является высоко достоверным показателем доброкачественности, особенно если кальцификация располагается диффузно, слоями, «пятнисто», или в центральной зоне. Иногда в злокачественных опухолях обнаруживали эксцентрические бляшки кальция, вероятной причиной этого был рост опухоли в район, предшествовавшего кальцифицированного рубца. Томография легких достаточно чувствительный метод выявления кальцификатов и поэтому в случаях, когда стандартная рентгенограмм- грудной клетки не обнаруживает кальция в затемнении, целесообразно провести топографию. В последнее время для оценки рентгенологической плотности затемнений в легких, если обычные рентгенологические методы не обнаруживают в них кальция, используют компьютерную томографию. Оказалось, что показатели плотности, определяемые ЭВМ, хорошо коррелируют с природой поражения (злокачественные дефекты оказались менее плотными, чем доброкачественные). Однако достоверность этого метода не подтверждена, и поэтому его не следует включать в план стандартной диагностической оценки больного.
Стабильность дефекта, определяемая как отсутствие роста на протяжении двух и более лет, является высокодостоверным показателем доброкачественности. Этот метод оценки — ретроспективный и зависит от того, располагает ли врач рентгенограммами, сделанными раньше. Поэтому всегда в подобной ситуации необходимо постараться получить старые рентгенограммы грудной клетки для сопоставления с новыми, никогда не следует полагаться на протоколы исследования независимо от того, из каких авторитетных учреждений они получены и какими авторитетными рентгенологами подписаны.
Перспективным методом определения стабильности образования является получение серийных рентгенограмм грудной клетки с интервалом в 6—12 нед. после первичного выявления затемнения в легком. Этот период иногда называют обсервационным. Раньше такой подход полностью отвергали, справедливо считая, что задержка с резекцией узла, который потенциально может оказаться злокачественным, уменьшает шансы на выздоровление после хирургического лечения.
По мнению авторов, наблюдение целесообразно в следующих ситуациях: 1) если у больного очень высок риск оперативного вмешательства вследствие ишемической болезни сердца или хронического обструктивного заболевания легких- 2) если больной отказывается от пробной торакотомии или других методов биопсии- 3) если больной моложе 35 лет, причем ни данные анамнеза, ни результаты обследования не определяют признаков внелегочной первичной злокачественной опухоли. В последнем случае вероятность того, что затемнение в легких является первичной опухолью легкого или солитарным метастазом, составляет менее 1%. Длительное наблюдение больного в других ситуациях является чрезвычайно спорным методом и требует дальнейшего изучения.
За период наблюдения можно рассчитать «срок удвоения», т. е. интервал времени, за который размер узла увеличивается вдвое. Срок удвоения злокачественных опухолей обычно составляет 20—450 дней. Если срок удвоения, рассчитанный проспективно или ретроспективно, попадает в эти границы, больному показана ранняя торакотомия.
Инвазивные диагностические методы исследования
Критерии кальцификации и стабильности важны, однако в клинической практике их удается применить только у небольшого количества больных. Для окончательного подтверждения природы образования, как правило, нужен гистологический диагноз. В последние годы разработаны методы биопсии, которые менее инвазивны, чем пробная торакотомия. Поскольку многие некальцифицированные затемнения имеют доброкачественную природу, то проведение таких биопсий уменьшает число ненужных торакотомий.
Фибробронхоскопия. Довольно успешно проводится фибробронхоскопия с рентгенологическим контролем для целей биопсии и взятия цитологического анализа с помощью щетки у больных с очаговыми затемнениями в легких. Диагностическая точность этого метода при узловых бронхогенныж опухолях достигает 60% для центрально расположенных опухолей, диаметр которых превышает 2 см. Выявляемость доброкачественных процессов и метастатических узлов, конечно, гораздо меньше, поскольку эти процессы не локализуются на поверхности слизистой бронха. Таким образом, фибробронхоскопия наименее эффективна в ситуации, когда врачу более всего необходима помощь, т. е. для гистологической идентификации доброкачественной природы узла.
Аспирационная биопсия. После торакотомий пункционная биопсия с аспирацией является наиболее достоверным диагностическим методом при изучении очаговых затемнений в легких (см. рис. на первой стр.). В многочисленных исследованиях диагностическая точность этого метода для выявления злокачественных узлов, как первичных, так и метастатических, составляет примерно 80—85%. Хотя аспирационная биопсия и менее информативна при доброкачественных поражениях, тем не менее с ее помощью можно обнаружить от 40 до 60% этих заболеваний. Достоинства метода очевидны. Хотя с его помощью можно достоверно диагностировать не все доброкачественные заболевания, однако те больные, у которых удалось достоверно поставить диагноз доброкачественного процесса, избегают ненужной торакотомий и сопутствующих ей осложнений. Если с помощью пункционной биопсии обнаружен рак и определен его гистологический характер, хирург получает возможность планировать доступ и объем резекции у больных с высоким риском операции.
Приблизительно у 1/3 больных, подвергающихся аспирационной биопсии, возникают осложнения, включая пневмоторакс (30%), местные кровотечения (11%) и умеренное кровохарканье (2—4%). Несмотря на то, что вероятность этих осложнений относительно высока, их тяжесть незначительна и обычно они не требуют лечения. Лишь 4—8% пневмотораксов после пункционной биопсии требуют дополнительных пункций для удаления воздуха. Частота осложнений, по-видимому, коррелирует с увеличением возраста больного и нарушений эластичности легких.
Основным противопоказанием к пункционной биопсии легкого является выраженная эмфизема легких.
Торакотомия. Цели торакотомий: 1) исключить злокачественный характер образования у больных, у которых это не удалось сделать при предоперационном обследовании- 2) провести радикальную резекцию первичной опухоли легкого, при предоперационном обследовании которой не обнаружено метастазов в средостение, плевру или другие органы и ткани- 3) в некоторых случаях удалить солитарный метастаз в легкое из первичной злокачественной опухоли, располагающейся в другом органе.
Наличие метастазов из первичной опухоли легкого является противопоказанием к оперативному лечению. При узловом бронхогенном раке системное метаетазирование и метастазы в плевру встречаются нечасто, исключая довольно редкие случаи, когда мелкоклеточный рак проявляется в виде одиночного узла. Чаще наблюдается метастазирование в средостение- оно встречается в 50—60% случаев, в зависимости от размера опухоли, ее локализации и гистологического состава. Поэтому раньше делались попытки выявления метастазов в средостение с помощью медиастиноскопии, сканирования с галлием-67, компьютерной томографии. Исключая строгие индивидуальные показания, при периферическом расположении узлов эти исследования не могут оказать влияния на тактику ведения больного. Большинство обнаруженных опухолей (70— 85%) — аденокарциномы или плоскоклеточный рак, которые при сохранении нормальной рентгенологической картины корней легких и средостения дают низкую вероятность (3—16%) скрытого метастазирования в средостение. Медиастиноскопию или сканирование с галлием-67 целесообразно использовать для оценки операбельности у больных с доказанным недифференцированным раком, при котором вероятность метастазирования очень высока (более 50%). Наиболее достоверным методом выявления невидимых обычными рентгенологическими методами метастазов в легкие является компьютерная томография.
