Рентгенодиагностика огнестрельных ранений черепа - неотложная рентгенодиагностика
Ранения черепа принято подразделять на огнестрельные и неогнестрельные. Последние встречаются главным образом в мирное время и бывают колотые, резаные и рубленые. Огнестрельные ранения (пулевые, оскольчатые) являются типичными боевыми повреждениями, но могут встречаться и в мирное время, чаще в результате несчастных случаев на охоте (как правило, дробовые), оскольчатые (преимущественно при взрывных работах) и пулевые (при неосторожном пользовании оружием и т. п.).
В зависимости от состояния твердой мозговой оболочки принято различать проникающие и непроникающие ранения черепа. Непроникающие ранения могут ограничиваться лишь повреждением мягких тканей либо одновременно вызывать переломы костей. Тогда, несмотря на целость твердой мозговой оболочки, вследствие бокового удара при непроникающих ранениях повреждается вещество мозга и образуются гематомы.
Проникающие ранения в свою очередь подразделяются на сквозные и слепые. Сквозные ранения могут быть касательными, сегментарными и диаметральными. При касательных ранениях ранящий снаряд проходит поверхностно и повреждает мягкие ткани головы, кости, твердую мозговую оболочку и периферические участки головного мозга. Однако и при этих ранениях вследствие воздействия временной пульсирующей полости возможно повреждение значительного объема головного мозга на удалении от раневого канала. При сегментарных ранениях пуля или осколок проходят в полость черепа по одной из хорд. Раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга, имея значительное протяжение. Для диаметральных ранений характерно еще более глубокое расположение раневого канала, который проходит по большой хорде или диаметру окружности черепа.
Слепые ранения характеризуются наличием входного отверстия и ранящего снаряда, который располагается в конце раневого канала. По аналогии со сквозными слепые ранения в зависимости от протяженности раневого канала разделяют на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные.
При обследовании раненных в голову перед рентгенологом стоят следующие основные задачи: 1) установить наличие, характер и локализацию повреждений черепа и головного мозга;
- обнаружить инородные тела, определить численность, размеры, анатомо-топографическую локализацию и выяснить характер повреждений, возникших по ходу раневого канала вследствие внедрения инородных тел и костных осколков;
- оценить эффективность хирургического лечения и проследить динамику процесса при повторных рентгенологических исследованиях- 4) своевременно распознать осложнения ранения, определить их характер и локализацию.
Видео: FNN Хомс Кусейр Операция на человеке, который ранен осколками в своем кишечнике с комментариями доктора Касим 9 7 2012
Рис. 50. Основные виды огнестрельных переломов черепа (схема) [Косинская Н. С. 19501].
1 — неполный- 2 — линейный- 3 — вдавленный- 4 — раздробленный- 5а — дырчатый отвесный- 56 — дырчатый слепой- 5в — дырчатый сквозной- 6 — оскольчатый.
Достаточно полная характеристика рентгенологической картины огнестрельного ранения черепа может быть дана на основе классификации, предложенной Н. С. Косинской (1949). Согласно этой классификации различают 6 групп огнестрельных переломов черепа: неполные, линейные, вдавленные, раздробленные, дырчатые (отвесные, слепые и сквозные), оскольчатые. Некоторые из этих повреждений имеют много общего с закрытыми переломами, другие существенно отличаются от них (рис. 50).
Неполные переломы
Неполные переломы характеризуются разрушением одной из пластинок свода черепа (рис. 50, 1) и обычно возникают при касательных ранениях. В отличие от закрытых неполных переломов, при которых, как правило, страдает внутренняя пластинка, для огнестрельных переломов более типично разрушение наружной пластинки. При этом небольшой участок ее оказывается как бы выбитым вместе с прилегающим слоем диплоического вещества. В зоне костного дефекта, который часто имеет вид желоба («желобоватый перелом»), могут располагаться небольшие костные осколки. Оптимальное изображение неполного перелома может быть получено только на снимках, сделанных с выведением зоны повреждения в краеобразующее положение. На обзорных рентгенограммах повреждения такого типа обычно отображаются неотчетливо (за исключением случаев, когда обзорные снимки одновременно являются касательными по отношению к зоне повреждения).
Линейные переломы
Линейные переломы огнестрельного происхождения распознаются на основании тех же симптомов, что и трещины, возникающие при закрытых травмах (см. рис. 50, 2). Чаще всего при огнестрельной травме определяются множественные трещины, которые сочетаются с дефектами костной ткани (рис. 51), но могут наблюдаться и одиночные трещины, локализующиеся в области свода черепа, либо переходящие на дно передней, средней и задней черепных ямок. Дифференциальная диагностика трещин и нормальных анатомических структур основывается на признаках, описанных в предыдущем разделе.
Вдавленные переломы.
При огнестрельных ранениях они большей частью соответствуют импрессионным переломам, возникающим при тупой травме (см. рис. 50,3). Глубина смещения костных отломков определяется по тангенциальным снимкам и обычно колеблется в пределах от 1,5 до 3 см. Твердая мозговая оболочка в большинстве случаев не повреждается. После хирургической обработки остается трепанационный дефект, отчетливо видимый на рентгенограммах. Задачей рентгенологического исследования в этот период является контроль за заживлением костной раны, о чем свидетельствует образование по краям послеоперационного дефекта костной замыкающей пластинки.
Раздробленные переломы.
Характеризуются локальным раздроблением всей толщи кости с образованием множества мелких осколков, расположенных в зоне повреждения или незначительно смещенных в полость черепа (см. рис. 50,4). Обычно они отчетливо отображаются на обзорных снимках, а положение костных фрагментов уточняется с помощью тангенциальной рентгенографии. При раздробленных переломах, если осколки смещаются интракраниально на глубину более 1 см, возможно повреждение твердой мозговой оболочки. Зона повреждения подлежит обязательной хирургической обработке с удалением костных отломков, иначе неизбежно развивается остеомиелит.
Дырчатые переломы.
В отличие от перечисленных типов переломов дырчатые всегда являются проникающими. Обычно их без труда распознают на основании анализа двух обзорных рентгенограмм, выполненных в стандартных проекциях. Отличительной особенностью этого вида перелома является наличие дырчатого дефекта в костях свода и костных осколков в полости черепа. Если направление центрального пучка рентгеновского излучения на одном из снимков совпадает с направлением плоскости, в которой происходит смещение осколков, то на данной рентгенограмме изображение их проекционно совпадает с изображением дефекта в черепе. Очевидно, что в таких условиях нельзя определить истинное расположение осколков. Однако при рентгенографии во второй проекции обычно удается установить, что костные осколки смещены интракраниально (по ходу раневого канала) и располагаются на том или ином расстоянии от зоны повреждения (рис. 52).
Рис. 51. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Дефект в верхнем отделе теменной кости с расходящимися от него трещинами.
Рис. 52. Рентгенограмма черепа в задней полуаксиальной проекции. Дырчатый отвесный перелом затылочной кости. Дефект затылочной чешуи размером 1,5x2 см в парасагиттальном отделе слева. Костные осколки внедрены в полость черепа на глубину до 2 см. Рикошетировавший металлический осколок расположен в мягких тканях головы ниже зоны перелома.
Дырчатые переломы могут быть отвесными, слепыми и сквозными. Нередко они сочетаются с трещинами, которые отходят от дефекта в кости в различных направлениях. Формирование дырчатого перелома того или иного типа зависит главным образом от энергии и массы ранящего снаряда. Так, если
энергия относительно невелика, то она почти полностью, передается костным осколкам и они внедряются в полость черепа. Ранящий же снаряд не может последовать за костными осколками и рикошетирует от черепа. Такой перелом называют дырчатым отвесным (см. рис. 50, 5а). При большой энергии ранящего снаряда он не только разрушает кость и передает часть поступательной энергии костным осколкам, но и сам внедряется в полость черепа, вследствие чего происходит дырчатый слепой перелом (см. рис. 50, 56). Наконец, при еще большем запасе поступательной энергии ранящий снаряд не только проникает в полость черепа, но и выходит из нее, вызывая дырчатый сквозной перелом (см. рис. 50, 5в).
При дырчатых отвесных переломах инородное тело большей частью располагается в мягких тканях головы недалеко от дефекта кости либо рикошетирует и на снимках не определяется. Костные отломки могут внедряться в полость черепа на значительную глубину и вызывать обширные повреждения мозга. Положение их наиболее точно определяется на тангенциальных снимках. Наличие в полости черепа неудаленных при хирургической обработке костных осколков может вызвать развитие абсцесса мозга, поэтому непосредственно после операции необходимо делать контрольные снимки (рис. 53). Для дырчатых слепых переломов, помимо дефекта в кости и интракраниально расположенных костных осколков, характерно наличие в полости черепа инородного тела. При данном типе повреждения сравнительно просто путем анализа двух рентгенограмм, выполненных в стандартных проекциях, ориентировочно воспроизвести направление раневого канала, для чего проводят линию от входного отверстия (дефект в кости) до инородного тела (слепой конец раневого канала). И. С. Бабчиным (1950) предложена классификация раневых каналов в зависимости от глубины расположения инородного тела, согласно которой различают четыре вида каналов: простой, радиальный, сегментарный и диаметральный.
При дырчатых сквозных переломах в костях черепа образуются два дефекта, соответствующие входному и выходному отверстиям. На обзорных и тангенциальных снимках, помимо двух дырчатых дефектов, определяются небольшие костные осколки. Обычно в области входного отверстия они смещены эндокраниально, а в области выходного — экзокраниально. При близком расположении входного и выходного отверстий костные дефекты часто соединены между собой трещиной.
Рис. 53. Обзорные рентгенограммы черепа перед хирургической обработкой черепно-мозговой раны, а, б — в прямой и боковой проекциях. Дырчатый дефект правой теменной кости. Костные осколки внедрены в полость черепа на глубину 8 см и располагаются вблизи серповидного отростка- в — в прямой проекции после операции. Обширный послеоперационный дефект- г — снимок удаленных костных осколков.
Оскольчатые переломы
Оскольчатые переломы характеризуются обширной зоной повреждения, которая нередко охватывает несколько костей черепа (см. рис. 50, 6). Они могут возникать при сквозных, слепых и касательных ранениях. Обычно образуется множество крупных и мелких костных фрагментов, разъединенных пересекающимися между собой трещинами. Оскольчатые переломы, как правило, сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки, хотя костные осколки обычно смещаются экзокраниально.
Таким образом, установив в процессе рентгенологического исследования тип огнестрельного перелома черепа, характер и локализацию повреждений, а также глубину залегания костных осколков и инородных тел, необходимо стремиться реконструировать ход раневого канала. Эти сведения чрезвычайно
важны для нейрохирурга при первичной обработке черепно-мозговой раны.
Переломы основания черепа при огнестрельной травме могут возникать либо в результате непосредственного воздействия ранящего снаряда, либо путем перехода на основание черепа трещин, спускающихся со свода (так же, как при закрытой черепно-мозговой травме). Прямые переломы передней черепной ямки чаще наблюдаются при сквозных и слепых ранениях лобно-орбитальной области. При этом сквозные ранения орбиты могут сопровождаться повреждением и средней черепной ямки. В области задней черепной ямки выявляются те же виды огнестрельных повреждений, что и в костях свода черепа. Однако костные отломки здесь вследствие тяги затылочных мышц смещаются преимущественно экзокраниально.
Рентгенологическая диагностика огнестрельных переломов основания черепа основывается на тех же принципах, что и распознавание закрытых повреждений этой области. Однако в отличие от последних при определении характера огнестрельных повреждений большое значение имеют локализация инородных тел и реконструкция раневого канала, которая осуществляется путем сопоставления на снимках расположения входного и выходного отверстий, а также входного отверстия и инородного тела.
