Рентгенодиагностика огнестрельных ранений позвоночника - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Инструктаж по действиям при травме позвоночника
Видео: КТ-диагностика. Бездомная собака Жулька. Дробь в теле.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
Огнестрельные ранения позвоночника характеризуются многообразием повреждений, обусловленных непосредственным воздействием ранящего снаряда на различные отделы позвоночного столба. При этом наблюдаются повреждения любого отдела позвоночника и содержимого позвоночного канала, отсутствуют компрессионные переломы, столь типичные для открытой травмы, а также инородные тела и большое количество костных отломков.
Различают сквозные, слепые и касательные ранения позвоночника. Для полной их характеристики необходимо выяснить отношение раневого канала к позвоночному каналу и его содержимому. В зависимости от этого огнестрельные ранения позвоночника подразделяют на проникающие, сопровождающиеся повреждением стенок позвоночного канала (задняя поверхность тел позвонков, ножки и задние отделы дуг, верхние суставные отростки) и непроникающие, при которых целость стенок позвоночного канала не нарушается. При проникающих ранениях обычно повреждается твердая мозговая оболочка и спинной мозг, что обусловливает их инфицирование и развитие воспалительных осложнений.
На основании опыта, накопленного нейрохирургами в годы Великой Отечественной войны, Н. С. Косинская (1950) разработала классификацию огнестрельных ранений позвоночника, которая в настоящее время является общепринятой. В основу этой классификации положено соотношение хода раневого и позвоночного каналов, исходя из которых различают пять типов ранений позвоночника и спинного мозга (рис. 110).
При ранениях первого типа раневой канал пересекает позвоночный преимущественно во фронтальной плоскости, разрушая обе боковые стенки его на одном уровне. При косом направлении раневого канала стенки позвоночного канала по вреждаются на разных уровнях. При подобного типа ранениях наблюдается полный анатомический перерыв спинного мозга. На снимках обычно выявляются раздробленные переломы дуг и отростков одного или нескольких позвонков, часто с образованием множественных костных осколков и значительным смещением их в просвет позвоночного канала. Направление раневого канала в сагиттальной плоскости при рентгенологическом обследовании раненых практически не встречается, поскольку такие ранения обычно сопровождаются несовместимыми с жизнью повреждениями органов грудной и брюшной полостей.
Рис. 110. Типы огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга (схема) [Косинская Н. С, 1950].
I — раневой канал пересекает позвоночный канал- II — раневой канал заканчивается в позвоночном канале- III — раневой канал нарушает целость стенок позвоночного канала, но не проникает в него- IV — раневой канал проходит вне позвоночного канала, повреждает тело позвонка- V — раневой канал проходит вне позвоночника, непосредственно его не повреждая.
При ранениях позвоночника второго типа раневой канал заканчивается в позвоночном канале. Реконструкция его осуществляется путем сопоставления положения входного отверстия и выявленного инородного тела. При горизонтальном ходе раневого канала рана на коже по уровню расположения совпадает с поврежденными позвонками и инородным телом, находящимся внутри позвоночного канала. Если же раневой канал проходит в косом или вертикальном направлении, то такого совпадения не наблюдается. В подобных случаях на снимках выявляются признаки раздробления заднего или бокового отделов дуги позвонка. Инородное тело вследствие внутреннего рикошетирования может сместиться за пределы зоны повреждения позвоночника и вызвать обширные разрушения содержимого позвоночного канала с полным или частичным повреждением спинного мозга. Иногда при ранениях позвоночника второго
типа тяжелые анатомические повреждения спинного мозга отсутствуют. Степень повреждения мозга зависит главным образом от величины и положения инородного тела. Например, если инородное тело очень велико или расположено таким образом, что полностью заполняет позвоночный канал (горизонтальное положение пули), то, как правило, спинной мозг полностью разрушается. В тех случаях, когда инородное тело имеет небольшие размеры, оно может располагаться интра- или экстрадурально и лишь частично повреждать спинной мозг и твердую мозговую оболочку, либо, не нарушая целости, только сдавливать и смещать их. Своевременно предпринятое при таких ранениях хирургическое вмешательство нередко позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения.
Ранения позвоночника третьего типа характеризуются разрушением костных стенок позвоночного канала без проникновения инородного тела в его просвет. Такие ранения по отношению к позвоночнику являются либо касательными, либо слепыми и наблюдаются обычно при сквозных или слепых ранениях туловища и шеи. При этом раневой канал может проходить касательно к задней стенке позвоночного канала или боковому отделу позвоночника. При ранениях этого типа на рентгенограммах выявляются повреждения задних или боковых отделов дуги одного либо, что бывает реже, нескольких смежных позвонков. В зоне повреждения может находиться и инородное тело. Костные отломки в позвоночный канал, как правило, не проникают. Целость спинного мозга при подобных ранениях обычно не нарушается, твердая мозговая оболочка может быть повреждена. Наблюдаемая при этом неврологическая картина обусловливается главным образом ушибом спинного мозга, кровоизлиянием в мозг и его оболочки, а также сдавлением сопутствующим отеком.
При ранениях четвертого типа повреждаются отделы позвоночного столба, которые не принимают непосредственного участия в образовании стенок позвоночного канала (передние и средние участки тел позвонков, поперечные, остистые и нижние суставные отростки). В таких случаях прямое повреждение спинного мозга не наблюдается и неврологические расстройства обычно полностью отсутствуют. Лишь при сотрясении мозга, ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены (вплоть до полного перерыва проводимости спинного мозга). На снимках позвоночника при ранениях этого типа могут выявляться повреждения боковых или вентральных участков тел позвонков и межпозвоночных дисков, а также изолированные переломы поперечных отростков позвонков.
Ранения пятого типа характеризуются отсутствием рентгенологических признаков повреждения позвоночника. Однако при современной огнестрельной травме вследствие мощного воздействия временной пульсирующей полости и эти ранения могут сопровождаться ушибом и кровоизлиянием спинного мозга с выраженным нарушением его функций (особенно при сквозных паравертебральных ранениях). В подобных случаях правильная оценка результатов клинического обследования раненого возможна лишь при сопоставлении их с данными рентгенологического исследования.
Обнаружение и определение локализации инородных тел при слепых огнестрельных ранениях позвоночника осуществляются в основном с помощью обзорной рентгенографии или электрорентгенографии. Анализ снимков, выполненных в двух стандартных проекциях, как правило, позволяет достаточно точно установить местоположение инородных тел. В тех случаях, когда инородное тело находится на значительном удалении от входного отверстия, а также при множественных слепых ранениях прибегают к рентгеноскопии, которую проводят при максимальном диафрагмировании пучка рентгеновского излучения. Иногда инородные тела, расположенные паравертебрально, столь тесно прилегают к позвонкам, что установить их истинную локализацию можно только при осторожной полипозиционной рентгеноскопии. Однако такое исследование проводят только после обзорной рентгенографии данной области и по согласованию с хирургом.
Ответственной задачей рентгенологического исследования при травмах позвоночника является также своевременное выявление сопутствующих им повреждений других органов и систем (особенно органов грудной и брюшной полостей, таза и тазовых органов), а также осложнений, среди которых центральное место занимает огнестрельный остеомиелит.
Рентгенологическая диагностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывается на определении нарастающего остеонекроза и деструкции костной ткани. К ранним признакам воспалительного процесса относят исчезновение четкости изображения замыкающих пластинок тел позвонков, которое устанавливают при динамическом рентгенологическом наблюдении. Бахромчатый периостит, типичный для огнестрельного остеомиелита костей конечностей, при ранениях позвоночника не встречается. Поздние фазы огнестрельного остеомиелита характеризуются интенсивным обызвествлением передней продольной связки, выполняющей роль надкостницы для тел позвонков.
