Огнестрельные ранения костей конечностей - неотложная рентгенодиагностика

Видео: Травмы и переломы костей, лечение. Закрытый и открытый перелом

Огнестрельные ранения конечностей относятся к наиболее частым травмам военного времени. Во время Великой Отечественной войны они составляли 60—80% огнестрельных ранений [Еланский Н. Н., 1952- Гирголав С. С, 1956].
Интенсивное совершенствование всех видов огнестрельного оружия привело к созданию новых образцов винтовок, стреляющих пулями с начальной скоростью полета от 990 до 1200 м/с. Появились так называемые шариковые бомбы, боеприпасы, снаряженные иглами и другими стандартными осколочными элементами. Все эти средства вследствие высокой начальной скорости и большой кинетической энергии поражающих элементов вызывают значительное повреждение мягких тканей и костей по ходу раневого канала, а также за его пределами (боковой удар временной пульсирующей полости). Большинство повреждений носит множественный характер, а хирургическая обработка костно-мышечной раны часто существенно затруднена в связи со сложной конфигурацией раневого канала и большим количеством инородных тел, нередко расположенных на значительном удалении от оси кости [Дыскин Е. А., 1972- Ткаченко С. С, 1974- Gestewitz Н. R., 1968- Albreht F., 1970, и др.].
В связи с этим роль рентгенологического исследования в организации хирургической помощи при современной огнестрельной травме конечностей существенно возрастает.

Ранения костей

Рентгенологическая диагностика огнестрельных повреждений костей основывается на выявлении в основном тех же симптомов, что и при закрытых травмах. Бывают случаи, когда при анализе рентгенограмм трудно уловить какую-либо разницу между огнестрельным переломом и повреждением, возникшим вследствие тупой травмы. Однако в большинстве случаев огнестрельные переломы костей конечностей имеют существенные особенности, которые необходимо учитывать при рентгенологическом исследовании. К таким особенностям следует отнести прежде всего локализацию переломов, характер смещения костных отломков и осколков, а также своеобразие картины повреждений костей и суставов и их осложнений.
Если при закрытых травмах, особенно вызванных падением, повреждения возникают преимущественно в типичных местах (переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, шейки бедренной кости, лодыжек костей голени и пр.), то локализация огнестрельных переломов обусловливается лишь местом приложения травмирующей силы. Они могут возникнуть во всех без исключения анатомических областях.
Смещение костных отломков при закрытых травмах зависит главным образом от тяги, создаваемой мышцами, прикрепленными к дистальному и проксимальному отломкам поврежденной кости, поэтому в большинстве случаев также бывает типичным. Огнестрельные ранения наряду с повреждениями костей сопровождаются ранением мышц, которые в первый период после травмы обычно находятся в паретическом состоянии и не оказывают влияния на положение костных отломков. Смещение их зависит лишь от направления полета ранящего снаряда и характера возникшего повреждения кости. Однако в дальнейшем функциональная активность мышечных трупп может восстановиться и вызвать типичное смещение отломков, характерное для закрытых переломов.
Небольшие костные осколки, как правило, смещаются по ходу раневого канала. Нередко, особенно при большой скорости полета ранящего снаряда, осколки поврежденной кости находятся на значительном удалении от нее. При этом могут образоваться большие дефекты костной ткани, обусловливающие :в дальнейшем формирование ложного сустава.
К характерным особенностям огнестрельной травмы следует отнести наличие в мягких тканях, а нередко и в костях (при слепых ранениях) инородных тел, которые обычно подлежат удалению при первичной хирургической обработке костно-мышечной раны или в процессе дальнейшего лечения.
Огнестрельные переломы, как и все открытые повреждения, являются первично инфицированными. Патогенная микрофлора (в том числе возбудители анаэробной инфекции) проникают в мягкие ткани и кости конечности вместе с ранящим снарядом и «вторичными» инородными телами (кусочки одежды, дерева, камня и др.). Кроме того, нередко раневая поверхность загрязняется при падении пострадавшего на землю. Все это создает предпосылки для развития инфекционных осложнений (огнестрельный остеомиелит, артрит, анаэробная инфекция). Своевременная диагностика этих осложнений является одной из важных задач рентгенологического исследования.
Огнестрельные переломы костей конечностей имеют ряд характерных особенностей, зависящих от локализации травмы, вида, скорости и массы ранящего снаряда (рис. 145).
Принято различать полные и неполные огнестрельные переломы. Последние в свою очередь делятся на краевые (желобоватые) и дырчатые.
Краевые переломы возникают вследствие касательного ранения кости и могут локализоваться в любом ее отделе. Если при этом происходит лишь поверхностное повреждение коркового вещества, ранение является непроникающим по отношению к костномозговой полости. Такие переломы обычно возникают в области диафизов длинных трубчатых костей, имеющих кортикальный слой значительной толщины. В метаэпифизарных зонах, как правило, наблюдается дефект не только коркового, но и губчатого вещества. Данные переломы являются проникающими по отношению к костномозговой полости, поэтому при них чаще развиваются гнойно-некротические осложнения.
При краевых переломах на рентгенограммах в двух проекциях обнаруживается небольшой дефект костной ткани, локализующийся в пределах кортикального слоя либо захватывающих одновременно прилежащий участок губчатого вещества кости. В мягких тканях конечности на некотором удалении или непосредственно около места повреждения определяется группа небольших костных осколков кортикального слоя. Там же может находиться и рикошетировавший от кости ранящий снаряд.
В части случаев на рентгенограммах, выполненных в двух стандартных проекциях, небольшие краевые переломы не выявляются. С целью диагностики поврежденный участок кости выводят в краеобразующее положение, а также через несколько дней после травмы осуществляют повторное исследование. Кроме того, для определения незначительных повреждений кости целесообразно делать снимки, уложив поврежденный отдел конечности поочередно на входное, а затем на выходное (или наоборот) отверстие. В этих условиях направление центрального пучка рентгеновского излучения совпадает с ходом раневого канала, что облегчает выявление минимальных патологических изменений. В частности, нередко удается обнаружить небольшие костные осколки, расположенные в костномозговой полости. На снимках, выполненных при ходе пучка рентгеновского излучения перпендикулярно к направлению раневого канала, особенно отчетливо определяются небольшие осколки кости в мягких тканях [Рохлин Д. Г., 1945].
Дырчатые переломы в отличие от краевых локализуются преимущественно в центральных отделах эпифизарной зоны длинных трубчатых костей конечностей. Они возникают при слепых и сквозных ранениях костей. В первом случае на снимках выявляются один дырчатый дефект в пораженной кости и инородное тело в костномозговой полости, которое может располагаться проксимальнее или дистальнее входного отверстия.
Рис. 145. Основные виды огнестрельных переломов костей конечностей (схема).
а — неполные переломы: 1 — краевой, не проникающий в костномозговое пространство- 2 — краевой проникающий в костномозговое пространство- 3 — дырчатый (сквозной)- 4 — дырчатый (слепой)- б — полные переломы: 5 — оскольчатый большеберцовой кости и раздробленный малой берцовой кости- 6 — бабочковидный.

Это объясняется тем, что небольшой ранящий снаряд (особенно округлой формы), пробив кортикальный слой кости, нередко теряет кинетическую энергию и рикошетирует от внутренних стенок костномозговой полости. Однако значительно чаще наблюдаются сквозные ранения кости, при которых на снимках определяются два дырчатых дефекта. При этом нередко дырчатые переломы, особенно при большой скорости полета ранящего снаряда, сопровождаются растрескиванием кости с образованием отдельных костных фрагментов и продольных, проникающих в сустав трещин.

Рис. 146. Рентгенограмма проксимального отдела стопы и дистальной трети голени в боковой проекции. Оскольчатый перелом пяточной кости, поперечный перелом большой берцовой кости.
Как дырчатые, так и краевые переломы костей конечностей относятся к числу типичных огнестрельных повреждений, для которых общим является сохранение непрерывности основного массива кости.
Неполными переломами являются также трещины, однако в изолированном виде они встречаются редко, сопутствуя обычно другим повреждениям кости. При этом очень важно определить их отношение к смежным суставам, так как нередко инфекция, распространяясь по трещинам, проникает в суставную полость и вызывает развитие артрита.
К типичным полным огнестрельным переломам костей конечностей относятся оскольчатые (крупно- и мелкооскольчатые) и раздробленные. Вместе с тем при огнестрельной травме, как и при закрытых повреждениях, могут возникать косые, поперечные, вколоченные и другие переломы.
Как при оскольчатых, так и при раздробленных переломах, помимо центрального и периферического отломков, образуется группа крупных или мелких костных фрагментов, которые в зависимости от кинетической энергии ранящего снаряда могут находиться в зоне повреждения или смещаться на значительное расстояние. Однако при оскольчатых переломах отдельные костные фрагменты часто соприкасаются друг с другом. При раздробленных переломах образуется дефект костной ткани, в результате чего осколки находятся на некотором (иногда значительном) расстоянии один от другого и от зоны повреждения кости [Еланский Н. Н., 1952].
Разновидностью крупнооскольчатого перелома является так называемый бабочковидный перелом, образующийся при ранениях диафиза длинных трубчатых костей и характеризующийся наличием двух крупных кортикальных осколков треугольной формы, обращенных вершинами друг к другу.
Протяженность зоны повреждения костей может быть значительной. При рентгенографическом исследовании очень важно установить ее истинные границы, а также определить местоположение костных осколков. При двойных и множественных переломах необходимо подробно охарактеризовать положение центрального и периферического, а также промежуточного (или промежуточных) отломков.
Особое место среди огнестрельных ранений занимают минно-взрывные повреждения, число которых заметно возросло (по сравнению с периодом второй мировой войны) в военных конфликтах последнего десятилетия [Rich А., 1968- Motheson D. F., 1968]. Эта группа ранений представляет собой опасные повреждения главным образом нижних конечностей (стоп, голеней). Возможны также травмы верхних конечностей (разминирование, диверсии).
Минно-взрывные ранения, как правило, сопровождаются тяжелыми множественными раздробленными переломами костей стоп, голеней, кистей, предплечий с массивными отслойками мышечных групп и обнажением костей на большом протяжении (рис. 146). Одновременно вследствие общего воздействия взрывной волны нередко возникают сочетанные повреждения других анатомических областей на значительном удалении от места приложения травмирующей силы [Шапошников Ю. Г. и др., 1984]. При этом травматическая ампутация конечности, возникающая при взрыве противопехотной мины, может сопровождаться ранением близлежащих и отдаленных мягких тканей вторичными ранящими снарядами (гвозди от разрушенной обуви, подковки и др.). При анализе снимков следует тщательно изучать состояние мягких тканей не только в зоне повреждения костей, но и в отдалении (с учетом клинических проявлений травмы и механизма ранения).
Исключительно большое практическое значение при огнестрельных повреждениях костей имеют контрольные рентгенологические исследования, которые должны выполняться после первичной хирургической обработки костно-мышечной раны, репозиции отломков, в процессе металлоостеосинтеза, наложения компрессионно-дистракционных аппаратов и т. д. Обычно непосредственно в перевязочной или операционной сразу же после окончания операции с помощью переносного рентгеновского аппарата выполняют рентгенограммы (лучше электрорентгенограммы) в двух проекциях. Их анализ позволяет судить об эффективности оперативного вмешательства: радикальности хирургической обработки костно-мышечной раны, правильности репозиции отломков, восстановления оси кости, введения гвоздя в костномозговое пространство, наложения компрессионно-дистракционного аппарата и т. п.