Лучевая диагностика отморожений конечностей - неотложная рентгенодиагностика
При отморожениях I степени на снимках в зоне поражения обычно удается обнаружить лишь симптомы умеренного поверхностного отека мягких тканей, которые проявляются утолщением кожи, а также потерей четкости изображения ее внутреннего контура и структурных элементов подкожной жировой клетчатки. Эти изменения, как правило, быстро подвергаются обратному развитию и при повторной рентгенографии через 7—8 дней уже не определяются. Какие-либо нарушения структуры костной ткани, как при визуальном анализе снимков, так и при рентгеноденситометрическом контроле, как правило, не выявляются. На гаммасцинтиграммах отмечается накопление радиофармпрепарата на всем протяжении мягких тканей и костей исследуемых отделов конечностей, что свидетельствует о сохранении в зоне поражения нормальной микроциркуляции. Лишь в отдельных ограниченных участках наблюдается гиперфиксация радионуклида, видимо обусловленная реактивным усилением кровотока.
При отморожениях II степени на снимках наряду с поверхностным отеком нередко определяется глубокий отек мягких тканей, для которого характерно отсутствие дифференцированного изображения кожи, подкожной жировой клетчатки, а также отдельных групп мышц и сухожилий. При этом на снимках нижних конечностей может быть установлено частичное или полное затемнение треугольного пространства, расположенного кпереди от пяточного сухожилия. Отек мягких тканей, как и при отморожении I степени, не распространяется за пределы зоны поражения, однако обратное его развитие протекает более медленно (2— 3 нед). На поверхности кожи у больных с отморожением II степени в первые 2 сут на снимках отчетливо отображаются пузыри, которые представляют собой полукруглые возвышения с просветлением в центре. Вскрывшиеся пузыри имеют вид лохмотьев, возвышающихся над увеличенными в объеме мягкими тканями. Особенно отчетливо эти изменения выражены на электрорентгенограммах.
При исследовании костной системы у большинства больных определяется умеренно выраженный остеопороз, первые признаки которого (снижение оптической плотности и разрежение костной структуры) при визуальном анализе рентгенограмм могут быть выявлены к концу 2-й — середине 3-й недели. Локализация и распространенность остеопороза соответствуют протяженности поражения кожи. При использовании рентгеноденситометрии выявить тенденцию к деминерализации скелета и дать количественную характеристику наступившим сдвигам удается в более ранние сроки. В. Д. Завадовская (1983) установила, что к 8—10-му дню после отморожения оптическая плотность пяточной кости пострадавшей конечности по сравнению с данными, полученными при первичном исследовании, составляет в среднем 89,5 + 2,1%, к 14—16-му дню — 82,9± ±3,4% и к 18—20-му дню —79±2,9%.
При сцинтиграфическом исследовании примерно в половине случаев наблюдается та же картина, что и при отморожении I степени. Однако у некоторых пострадавших при первичном сцинтиграфическом исследовании отмечается отчетливое снижение либо отсутствие на ограниченном участке накопления радионуклида в мягких тканях при полноценной визуализации соответствующих отделов скелета. В процессе динамического наблюдения под влиянием лечения в период от 4 до 12 сут. как правило, наступает полное восстановление нормальной визуализации мягких тканей, что, очевидно, свидетельствует о функциональном характере имевших место нарушений гемодинамики.
У всех пострадавших с отморожениями III и IV степени в процессе динамического рентгенологического исследования обнаруживаются последовательно появляющиеся признаки поражения мягких тканей и костей. В первые дни после Холодовой травмы на снимках, как правило, отчетливо отображаются рентгенологические симптомы поверхностного и глубокого отека мягких тканей (увеличение их объема, потеря дифференцированного изображения отдельных анатомических структур). Какие-либо изменения костей пораженных сегментов конечностей в этот период не определяются. В дальнейшем рентгенологическая симптоматика поражения мягких тканей зависит от вида развивающегося некроза (сухая, влажная или смешанная гангрена), признаки которого обычно отчетливо выявляются на снимках к концу 2-й — на 3-й неделе после Холодовой травмы.
Для сухой гангрены характерны снижение плотности, постепенное уменьшение объема и выпрямление наружных контуров мягких тканей. Выраженность этих симптомов, как правило, нарастает. Мягкие ткани в зоне поражения мумифицируются и на 3-й неделе превращаются в спаянный с костью струп, под который в процессе отторжения нередко проникает воздух. Последний отображается на снимках в виде достаточно интенсивного просветления, расположенного под струпом.
При влажной гангрене наблюдается прогрессирующий отек мягких тканей, который сопровождается значительным увеличением их объема и характеризуется неравномерностью структуры, связанной с появлением краевых дефектов.
Особенностью поражения мягких тканей при влажной гангрене, которая наблюдается у части пострадавших на 10—14-е сутки, является скопление в них газа, имеющего вид множественных округлых просветлений, расположенных недалеко друг от друга и не имеющих тенденции к слиянию.
Появление газа в мягких тканях при травмах свидетельствует о развитии анаэробной инфекции. Однако, как показали наблюдения Т. Я. Арьева (1966), Л. Л. Аксельрада (1971), В. Д. Завадовской (1983), N. Tischler (1972), при термической травме наличие газа в мягких тканях не всегда служит проявлением газовой гангрены. По мнению Т. Я. Арьева, присутствие газа в мягких тканях при тяжелых отморожениях может быть связано с распадом омертвевшей кожи и подкожной жировой клетчатки.
Влажный некроз, как правило, длительное время самостоятельно не существует. Обычно у всех больных с проявлениями влажной гангрены в конце 2-й — начале 3-й недели начинают выявляться признаки сухой гангрены. В таких случаях на снимках наряду со струпом в дистальных отделах конечностей определяется отек в сочетании с глубокими нарушениями структуры и краевыми дефектами мягких тканей в более проксимальных отделах (рис. 203).
Важным признаком некроза мягких тканей при отморожениях является демаркационная линия, расположенная на границе омертвевших и жизнеспособных тканей. Первые симптомы ее формирования обычно обнаруживаются через 10—15 дней после получения Холодовой травмы. Окончательно сформировавшаяся линия демаркации в мягких тканях в большинстве случаев отчетливо отображается на снимках на 20—25-е сутки. При сухом некрозе она представляет собой четкую полосу разграничения различных по объему и оптической плотности тканей. У больных преимущественно влажной гангреной отграничение нежизнеспособных тканей характеризуется появлением на снимках светлой неровной сегментирующей полоски.
Отличительной особенностью поражения мягких тканей при отморожениях III степени является относительная отграниченность зоны поражения, которая располагается преимущественно на подошвенной, ладонной и тыльной поверхности стоп и кистей. При отморожениях IV степени поражение мягких тканей, как правило, носит циркулярный характер, что хорошо отображается на снимках при полипозиционной рентгенографии или электрорентгенографии.
Рис. 203. Рентгенограмма II—V пальцев в прямой проекции, выполненная через 15 дней после термической травмы. Отморожение III—IV степени. Мумификация мягких тканей области ногтевых и средних фаланг. Выраженный отек проксимальных отделов пальцев.
Рис. 204. Сцинтиграммы пальцев правой стопы, выполненные через 3 сут после термической травмы. Отморожение III степени. Отсутствие накопления радиофармпрепарата в области поражения в «мягкотканой» фазе (а), при нормальной визуализации пальцев в «костной» фазе (б). 
К типичным проявлениям поражения костной ткани при отморожениях III и IV степени относится остеопороз, первые признаки которого при анализе снимков выявляются в конце 2-й — начале 3-й недели.
При отморожениях III степени остеопороз характеризуется разрежением костной структуры преимущественно в области головок фаланг, пястных и плюсневых костей кистей и стоп. Локализация остеопороза обычно соответствует или несколько превышает зону поражения мягких тканей. Максимального развития он достигает через 18—20 дней. При рентгеноденситометрии остеопороз пяточной и плюсневых костей пострадавшей конечности выявляется уже через 8—10 дней, когда плотность плюсневых костей стоп на уровне повреждения мягких тканей уменьшается по сравнению с данными первичного исследования на 11,6%, а пяточной кости пострадавшей конечности — на 12,1%. Процесс деминерализации костей, как в зоне поражения мягких тканей, так и в области пяточной кости, за пределами непосредственного поражения мягких тканей, прогрессирует, и на 14—16-е сутки уменьшение оптической плотности плюсневых и пяточных костей достигает в среднем соответственно 21,9 и 20,1% [Завадовская В. Д., 1983].
Отличительной особенностью поражения костей при отморожениях IV степени является сохранение обычной оптической плотности в костях, подвергшихся некрозу. Остеопороз развивается только в костной ткани, сохранившей жизнеспособность, при этом выраженность его существенно превышает изменения, выявленные у больных с отморожением II и III степени. В начале 2-го месяца остеопороз достигает максимума, носит диффузный характер и распространяется далеко за пределы зоны поражения. При этом на снимках определяется выраженное разрежение костей не только пострадавшей, но и здоровой конечности, что свидетельствует о преобладании в костях больных с отморожениями IV степени катаболических процессов и деминерализации скелета.
В то же время оптическая плотность некротизированных отделов костей в течение всего периода наблюдения практически не изменяется. Отсутствие тенденции к деминерализации в омертвевших отделах костей при рентгеноденситометрии, осуществляемой в динамике, отмечается уже через 8—10 дней после отморожения.
Этот факт может быть использован для более ранней диагностики развивающегося остеонекроза.
Однако в тех случаях, когда остеонекроз формируется постепенно и ему предшествует снижение уровня минерализации в пораженных отделах скелета, диагностика затрудняется и основывается главным образом на выявлении зоны демаркации. Демаркационная линия почти всегда циркулярно охватывает зону остеонекроза. Омертвевшие части кортикального слоя диафизов коротких трубчатых костей, возникающие обычно при ожогах, наблюдаются редко и только при длительном контакте с сильно охлажденными, главным образом металлическими предметами.
Рис. 205. Сцинтиграммы кистей, выполненные через 10 дней после термической травмы. Отморожение IV степени. Отсутствие накопления радиофармпрепарата в мягких тканях (а) и костях (б) до уровня пястно-фаланговых суставов.
При тяжелых формах отморожения в результате выраженных сосудистых нейротрофических нарушений может развиться остеолиз концевых фаланг с рассасыванием их дистальных концов без последующего замещения.
При открытых формах отморожения в случаях присоединения вторичной инфекции возможно развитие хронического остеомиелита и гнойного артрита межфаланговых суставов с вялым течением процесса без выраженных репаративных изменений.
При гаммаециптиграфии для отморожений III степени характерно стойкое отсутствие или резкое снижение визуализации мягких тканей при удовлетворительном накоплении радиофармпрепарата в костях (рис. 204), что подтверждается динамическим контролем. При отморожениях IV степени в зоне поражения на сцинтиграммах отсутствуют признаки накопления радионуклида как в мягких тканях, так и в костях (рис. 205). Эти изменения носят необратимый характер и, как правило, выявляются спустя несколько суток после термической травмы.
Важное значение данные рентгенологического исследования имеют при контроле эффективности оперативного лечения. В связи со сложностью точного определения границы погибших отделов костей и мягких тканей при отморожениях не всегда удается правильно установить уровень их ампутации. Кроме того, несмотря на радикальное удаление омертвевших тканей, возможно, прогрессирование остеонекроза. В послеоперационном периоде необходим динамический рентгенологический контроль.
При благоприятном исходе ампутации через 10—15 дней после оперативного вмешательства в дистальных отделах костной культи развиваются остеопороз и незначительная краевая резорбция костной ткани. Через 6—10 нед после ампутации на снимках отчетливо определяется замыкающая пластинка, закрывающая костномозговое пространство. Если же в указанные сроки структура и состояние контуров костной культи не меняются, а замыкающая костная пластинка не формируется, то есть основания считать недостаточную эффективность оперативного лечения (нерадикальная остеонекрэктомия, продолжающийся остеонекроз).
Таким образом, очевидно, что комплексное рентгенорадионуклидное исследование с использованием гаммасцинтиграфии и рентгеноденситометрии костной ткани позволяет существенно улучшить диагностику отморожений и получить ценные сведения для решения главной клинической задачи — своевременного определения жизнеспособности пораженных тканей.
