Рентгенодиагностика повреждений легких - неотложная рентгенодиагностика
Повреждения легких и плевры при закрытой травме груди по частоте уступают лишь повреждениям скелета грудной клетки. Согласно нашим данным, они выявляются у 55,3% пострадавших. Б. К. Савченко (1981), обследовавший 240 больных с закрытой травмой груди, обнаружил повреждения легких и плевры у 80,4%. Более чем у половины больных травма легких сочетается с переломами ребер, ключиц и других костей грудной клетки. Однако нередко, особенно у молодых людей, тяжелые повреждения органов грудной полости возникают и без нарушения целости скелета грудной клетки.
К типичным повреждениям легких относятся ушибы и разрывы.
Ушиб легкого
В последние годы в связи с увеличением в структуре закрытых травм груди удельного веса тяжелых травм, обусловливающих массивное воздействие на всю грудь (транспортные катастрофы, падение с высоты, воздействие ударной волны большой силы), число контузионных повреждений легких значительно возросло. Б. К. Савченко (1981) наблюдал ушиб легкого в сочетании с разрывом или без него у 54% пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди. При этом наряду с ушибом легкого были обнаружены другие тяжелые повреждения груди и органов грудной полости.
Патологоанатомическим субстратом контузии легкого являются кровоизлияния, циркуляторные нарушения, внутрилегочные разрывы с образованием полостей, заполненных кровью и воздухом (гематоцеле и пневматоцеле), а также спадение (коллапс) или, наоборот, вздутие (травматическая эмфизема) участков легочной ткани. Наиболее постоянным проявлением ушиба служит кровоизлияние, величина и распространенность которого могут варьировать в широких пределах: от мелкоточечных субплевральных экхимозов до обширных инфильтраций, занимающих большую часть легкого [Острогская Н. В., Щербатенко М. К., Мамиляев Р. М., 1971- Kuster W. и др., 1978, и др.].
Сложная патологоанатомическая сущность контузионного синдрома обусловливает значительный полиморфизм рентгеносемиотики данного повреждения. Решающее значение имеют степень ушиба, его локализация, объем повреждения, характер и интенсивность внутрилегочного кровоизлияния, а также нарушений легочного кровообращения.
На основании анализа обширного клинического материала мы различаем несколько наиболее типичных вариантов рентгенологических симптомов, характерных для ушиба легкого.
Чаще всего (по нашим данным, в 69% случаев) в легких появляются облаковидные тени очагово- инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 2—3 до 5—6 см, расположенный в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне повреждения ребер (рис. 159). При распространенной травме (падение с высоты, автокатастрофа) средней тяжести, как правило, выявляется несколько инфильтративных теней диаметром 0,5—3 см, расположенных большей частью в периферических отделах легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захватывающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово-инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких (рис. 160). Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов. Рентгеноморфологические сопоставления показали, что описанные изменения являются главным образом следствием выраженной в различной степени геморрагической инфильтрации легочной ткани и множественных дольковых ателектазов.
Рис. 159. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через час после закрытой травмы груди. Локализованный ушиб правого легкого в зоне оскольчатого перелома VIII ребра. Справа по лопаточной линии определяется округлая тень инфильтративного характера.
При преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы, характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово-инфильтративного характера. Этот вариант рентгенологических симптомов установлен нами в 12% случаев ушибов легкого. Большей частью такие изменения возникают при локализованных или распространенных закрытых травмах груди средней тяжести.
Рис. 160. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 1,5 ч после тяжелой закрытой травмы груди. Распространенный ушиб правого легкого. Понижение пневматизации всего правого легкого за счет сливающихся теней очагово-инфильтративного характера. Переломы задних отделов VIII—X ребер справа.
В 9% наших наблюдений в качестве единственного рентгенологического симптома ушиба легкого отмечено наличие на рентгенограммах мелких и мельчайших очаговых теней милиарного типа, рассеянных по всей поверхности легочных полей. Выявить их можно только на рентгенограммах высокого качества, выполненных при короткой экспозиции. Обычно такие изменения возникают при распространенной травме средней тяжести. По данным рентгеноморфологических исследований, в основе их лежат множественные
интраальвеолярные кровоизлияния и дольковые ателектазы.
Примерно в 4% случаев при ушибе легкого на фоне инфильтративных изменений выявляются кистевидные полости округлой или овальной формы диаметром от 0,5 до 3 см, свидетельствующие о наличии внутрилегочных разрывов паренхимы без повреждения висцеральной плевры (пневмоторакс и эмфизема мягких тканей груди отсутствуют). При тяжелых травмах внутрилегочные разрывы нередко сочетаются с повреждением плевры. При этом на снимках выявляются как кистевидные полости в легких, так и газ в плевральной полости, средостении и мягких тканях груди. Особенно отчетливо тонкостенные полости видны при томографическом исследовании и на жестких снимках.
При сочетании ушиба и разрыва легкого (с повреждением висцеральной плевры) очагово- инфильтративные изменения определяются в частично спавшемся легком (при наличии пневмоторакса) или после его расправления, в процессе последующего динамического рентгенологического контроля. Иногда (около 2%) такие полости заполняются кровью и имеют вид образований округлой формы с достаточно четкими, ровными, местами бугристыми контурами (гематоцеле). При рентгенологическом исследовании в остром периоде травмы они обычно выявляются на фоне других изменений, характерных для ушиба легкого (рис. 161). В дальнейшем, после исчезновения сопутствующих изменений, особенно по прошествии нескольких лет, может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике гематоцеле и периферического рака легкого, которая проводится с учетом анамнеза и динамики патологического процесса.
Рентгенологические симптомы ушиба легкого, как правило, определяются уже при первичном исследовании пострадавших, в первые часы после травмы. На протяжении последующих 1—2 дней наблюдается лишь незначительное нарастание патологических изменений. Процесс обратного развития (при благоприятном исходе) в каждом конкретном случае зависит от тяжести повреждения и общего состояния пострадавшего. Умеренно выраженные очагово-инфильтративные изменения обычно полностью исчезают через 12—15 дней. При обширных повреждениях массивные геморрагические инфильтраты в легочной ткани рассасываются значительно медленнее (в отдельных случаях в течение месяца и более). Очаги милиарного типа и проявления перибронхиальной геморрагии исчезают, как правило, через 5—10 дней, кистозные полости — в сроки от 7 дней до 1 мес. Гематоцеле иногда остается на всю жизнь.
Диагностика ушиба легкого нередко сопряжена с определенными трудностями, что объясняется значительным сходством рентгенологических симптомов при кровоизлиянии, воспалительной инфильтрации и отеке легкого.
Дифференциальная диагностика ушиба легкого основывается главным образом на результатах динамического клинико-рентгенологического наблюдения, с учетом сроков возникновения патологических изменений в легких, их локализации, распространенности, а также динамики под влиянием терапевтических мероприятий и т. д.
Рис. 161. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 2 сут после тяжелой закрытой травмы груди. Множественные переломы ребер. Ушиб и разрыв легких. Эмфизема мягких тканей груди. Слева в среднем легочном поле интенсивная тень округлой формы с четкими бугристыми контурами (гематоцеле).
Очагово-инфильтративные тени при пневмонии в отличие от патологических теней, обусловленных кровоизлиянием, как правило (за исключением аспирационных пневмоний), выявляются не раньше чем через 1—2 дня после травмы, имеют большую плотность, локализуются преимущественно в нижнезадних и центральных отделах легких, в большинстве случаев сопровождаются инфильтрацией корня, реакцией прилежащей к фокус) воспаления плевры, стойким повышением температуры тела и выраженным изменением картины крови.
Еще более сложна дифференциальная диагностика ушиба и начальных форм отека легких. Пятнистые тени и интерстициальные изменения при отеке нередко возникают уже в первые часы после травмы и определяются при первичном рентгенологическом исследовании. В таких случаях решающее значение в дифференциальной диагностике имеет динамика патологических изменений. При отеке рентгенологическая картина чрезвычайно быстро меняется не только при прогрессировании, но и при обратном развитии патологического процесса, особенно при своевременном назначении адекватного лечения (дегидратационная терапия, ограничение внутривенного введения низкомолекулярных соединений). В то же время при ушибе легкого и пневмонии отмечается определенная стабильность изменений. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют также результаты лабораторных исследований.
Разрыв легкого
Разрыв легкого с повреждением висцеральной плевры при закрытой травме груди возникает примерно с такой же частотой, как и контузия легочной ткани. В большинстве случаев он сочетается с переломами костей грудной клетки и ушибом легкого.
Рентгенологическая диагностика данного повреждения базируется на выявлении пневмоторакса, а также медиастинальной, межмышечной и подкожной эмфиземы. Схематически эти симптомы представлены на рис. 162.
Видео: Рентгенодиагностика 1
Пневмоторакс.
При рентгенологическом исследовании пневмоторакс характеризуется повышенной прозрачностью легочного поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зонах скопления газа в плевральной полости. Обычно газ скапливается в наружных отделах плевральной полости. Кнутри от него располагается спавшееся легкое. Наружный край спавшегося легкого, соответствующий изображению висцеральной плевры, особенно отчетливо определяется на электрорентгенограммах, сделанных при высоком начальном потенциале селенового слоя пластины.
В зависимости от количества газа, проникшего в плевральную полость, а также наличия или отсутствия в ней спаек пневмоторакс может быть тотальным, частичным и осумкованным. При тотальном пневмотораксе газ заполняет практически всю плевральную полость, легкое прижимается к корню, диафрагма смещается книзу, а органы средостения — в здоровую сторону. При этом отдельные доли легкого могут спадаться в различной степени. На фоне газа более отчетливо, чем обычно, определяются детали изображения скелета грудной клетки (в частности, относительно незначительные повреждения ребер).
Частичный и осумкованный пневмоторакс характеризуется разнообразием рентгенологической картины, которая зависит от локализации повреждения плевры, количества газа, проникшего в плевральную полость, наличия и расположения сращений между плевральными листками.
Рис. 162. Основные рентгенологические симптомы разрыва легкого (схема).
1 — пневмоторакс- 2 — пневмогемоторакс- 3 — эмфизема мягких тканей груди- 4 — эмфизема средостения.
Эффективность рентгенологической диагностики пневмоторакса зависит прежде всего от количества газа в плевральной полости, его местоположения и методических приемов, использованных в процессе исследования. Значительное количество газа в плевральной полости без труда выявляется при обычном просвечивании или рентгенографии. Для диагностики небольшого количества воздуха в плевральной полости необходимо производить рентгенограммы (электрорентгенограммы) высокого качества, причем после форсированного выдоха. При этом легкое уменьшается в объеме и пневмоторакс отображается более отчетливо. Особенно хорошо виден газ при исследовании больного в латеропозиции на здоровом боку. При невозможности повернуть больного набок из-за тяжелых повреждений, под пораженную половину грудной клетки осторожно подкладывают специальный угольник-кассетодержатель с углом наклона 15—20°, сконструированный Е. И. Тюриным и Ю. К. Селезневым (1976). В этих условиях свободный газ перемещается вверх, скапливается в наружном отделе плевральной полости у реберного края и хорошо выявляется при рентгенографии, выполненной с использованием горизонтального пучка рентгеновского излучения (особенно если съемка осуществляется после полного выдоха). При латерографии в таком положении обычно выявляются даже небольшие скопления жидкости в плевральной полости (гемоторакс, плеврит) в виде интенсивной однородной полосы затемнения, расположенной вдоль внутренней поверхности задних отделов ребер (рис. 163).
Определенное значение для диагностики пневмоторакса имеет изучение пульсации сердца, а также положение средостения и диафрагмы. При наличии газа в плевральной полости наблюдаются быстрые и глубокие сокращения сердца. Кроме того, нередко отмечается смещение диафрагмы и органов средостения, характер и выраженность которого зависит от вида пневмоторакса.
Рис. 163. Положение больного во время исследования с угольником Тюрина и Селезнева (а). Расположение газа и жидкости в плевральной полости при съемке в латеропозиции с поворотом на здоровый бок (схема) (б, в).
Видео: Дифференциальная диагностика в нейрорадиологии. Андрей Цориев
Клинико-рентгенологические особенности пневмоторакса определяются главным образом взаимоотношениями, возникающими в процессе травмы между бронхом, легочной тканью и полостью плевры. При этом возможно формирование закрытого, открытого кнутри или клапанного пневмоторакса.
Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом. Обычно он возникает при быстром спадении поврежденного участка легкого с последующей облитерацией перфоративного отверстия в плевре. В связи с этим в плевральную полость проникает относительно небольшое количество воздуха, который может быстро рассосаться и при рентгенологическом исследовании не выявляться. В таких случаях давление в плевральной полости остается ниже атмосферного. Органы средостения, как правило, занимают обычное положение и при глубоком вдохе несколько перемещаются в сторону пневмоторакса.
Однако если в плевральную полость проникает значительное количество воздуха, давление в ней может превысить атмосферное. В этих условиях отмечается значительное коллабирование поврежденного легкого. Средостение перемещается в направлении здорового легкого, где давление ниже. При вдохе оно смещается в пораженную, а при выдохе — в здоровую сторону. Диафрагма располагается низко и нередко отмечается ее парадоксальная подвижность.
Закрытый пневмоторакс с высоким давлением в плевральной полости может сопровождаться существенным нарушением дыхания и кровообращения. При этом на снимках выявляются признаки повышения кровенаполнения сосудов, интерстициального и даже альвеолярного отека в здоровом легком.
Открытый кнутри пневмоторакс обычно возникает при наличии большого отверстия в висцеральной плевре. Он характеризуется поступлением воздуха из поврежденного легкого или бронха в плевральную полость при вдохе и перемещение его в обратном направлении при выдохе. Соответственно этому органы средостения во время вдоха смещаются в здоровую сторону, а во время выдоха возвращаются в исходное положение.
Клапанный (вентильный) пневмоторакс характеризуется тем, что воздух при вдохе свободно проникает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре- при выдохе отверстие перекрывается и он не выходит из полости. Своевременная диагностика клапанного пневмоторакса имеет особое значение, так как представляет существенную опасность для жизни пострадавших. Обычно клапанный пневмоторакс развивается при лоскутном разрыве легкого, через который поддерживается одностороннее сообщение с плевральной полостью. Во время вдоха лоскут приподнимается и воздух поступает в полость плевры, а при выдохе — лоскут, закрывающим рану, препятствует его возвращению в бронхи. Это ведет к увеличению количества воздуха в плевральной полости и нарастанию внутриплеврального давления. Общее состояние таких больных крайне тяжелое.
Рентгенологическая картина очень характерна: резкий коллапс поврежденного легкого, значительное смещение органов средостения в здоровую сторону и низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Часто выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема. Во время дыхания объем спавшегося легкого не меняется, движения диафрагмы ослаблены. При форсированном вдохе органы средостения несколько смещаются в сторону пневмоторакса.
Рис. 164. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через сутки после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого легкого. Правосторонний пневмоторакс, межмышечная и подкожная эмфизема. Дренажная трубка в плевральной полости.
Межмышечная и подкожная эмфизема — частый достоверный симптом разрыва легкого при закрытой травме груди (при ранениях воздух может проникнуть в ткани через раневой канал). Вследствие одномоментного повреждения легкого и плевры эмфизема мягких тканей груди обычно развивается одновременно с пневмотораксом. Однако, если плевральные листки в области разрыва легкого оказываются спаянными, то воздух через поврежденную плевру поступает непосредственно в мягкие ткани груди, минуя плевральную полость. Пневмоторакс в этих случаях не развивается, скопление же воздуха в мягких тканях достигает значительной степени. Диагностика межмышечной и подкожной эмфиземы обычно не вызывает
затруднении.
При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон (рис. 164). Особенно отчетливо газ в мягких тканях определяется на электрорентгенограммах.
Рис. 165. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 3 ч после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого легкого. Напряженный пневмоторакс, выраженная эмфизема средостения (медиастинальная плевра справа оттеснена воздухом кнаружи).
Эмфизема средостения.
При наличии пневмоторакса эмфизема средостения может развиться вследствие повреждения медиастинальной и костальной плевры. Кроме того, при разрыве легкого воздух может проникнуть в соединительнотканные междольковые перегородки и далее через корень легкого в клетчатку средостения. Чаще всего эмфизема средостения развивается при клапанном пневмотораксе. Кроме того, газ в средостении может появиться вследствие повреждения трахеи, главных бронхов, пищевода, а также при оперативных вмешательствах и т. п.
Рентгенологическая диагностика эмфиземы средостения основывается на обнаружении в нем свободного газа. Обычно на рентгенограммах газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко хорошо видны оттесненные кнаружи листки медиастинальной плевры, а также контуры органов средостения: вилочковой железы, лимфатических узлов, трахеи и сердца с отходящими от него сосудами (рис. 165). Из средостения газ может перемещаться ,в мягкие ткани шеи и распространяться на область груди.
Гемоторакс. Кровоизлияние в плевральную полость является неизбежным спутником разрыва легкого с повреждением плевры. При этом в полость плевры чаще всего одновременно проникают воздух и кровь, обусловливая картину гемопневмоторакса. Рентгенологическая диагностика гемопневмоторакса основывается на выявлении в плевральной полости газа и жидкости (кровь), сохраняющей горизонтальный уровень при изменении положения тела пострадавшего. Однако при обычном обследовании раненого в положении лежа на спине или животе жидкость (кровь) равномерно растекается по плевральной полости и на фоне газа может быть нераспознана. При тяжелых травмах груди для наилучшего выявления гемопневмоторакса необходимо стремиться выполнять снимки в латеропозиции на здоровом боку или делать латерограммы с приподнятой пораженной половиной грудной клетки (см. рис. 163).
Гемоторакс при травме груди может образоваться не только вследствие разрыва легкого, но и при повреждении сосудов грудной стенки, а также органов средостения. При этом быстро прогрессирующее увеличение количества крови в плевральной полости обычно свидетельствует о разрыве межреберных или внутренней грудной артерии либо крупных сосудов средостения. Задачей рентгенологического исследования является не только выявление гемоторакса, но и оценка последующей его динамики.
Диагностика гемоторакса зависит главным образом от количества крови в плевральной полости и общего состояния пострадавшего. Принято различать малый, средний, большой и тотальный гемоторакс. При малом гемотораксе кровь скапливается в пределах реберно-диафрагмального синуса, при среднем — достигает угла лопатки (уровень задних отделов VI-VII ребер), при большом - уровня IV ребра и при тотальном — заполняет почти всю плевральную полость (рис. 166). Трудности могут возникнуть лишь при рентгенодиагностике малого гемоторакса, при котором отмечаются закругление дна ребернодиафрагмального синуса и появление тени жидкости в виде узкой полоски, прилегающей к внутренней поверхности ребер [Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957]. Наибольшее скопление крови в плевральной полости лучше всего определяется при исследовании пострадавшего в латеропозиции на «больном» боку При невозможности выполнить это условие пострадавших, получивших тяжелые повреждения, обследуют в горизонтальном положении: осторожно приподняв тело с поврежденной стороны и подложив под него угольник-кассетодержатель, после форсированного выдоха, выполняют латерограмму. На снимках, сделанных в этих условиях, обычно удается обнаружить даже незначительное количество жидкости в виде однородной полосы затемнения, расположенной вдоль задних отделов ребер.
Рис. 166. Виды гемоторакса (схема).
1 — малый (1а — вертикальное положение больного- 16 — латеропозиция на "больном" боку)- 2 — средний- 3 — большой- 4 — тотальный.
Средний и большой гемоторакс характеризуется интенсивным однородным затемнением нижненаружного отдела легочного поля с косой верхней границей (линия Дамуазо). При обследовании больного в горизонтальном положении определяется равномерное затемнение всей поврежденной половины грудной клетки, обусловленное растеканием жидкости по плевральной полости. Тень сердца обычно смещается в здоровую сторону.
