Инородные тела при ранениях груди и органов грудной полости - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Как извлечь инородное тело попавшее в дыхательные пути?
При слепых огнестрельных ранениях груди диагностика инородных тел является одной из важных задач рентгенологического исследования. Своевременное выявление инородных тел, определение их локализации и величины позволяют получить ценные сведения о характере повреждений органов грудной полости и решить вопрос о необходимости и срочности оперативных вмешательств. В последние годы в связи с развитием торакальной хирургии и расширением показаний к удалению инородных тел органов грудной полости значение точной топической диагностики возросло еще больше.
При рентгенологическом обследовании раненного в грудь основная задача заключается в том, чтобы обнаружить инородные тела и точно определить их топографическое расположение. В большинстве случаев для этого применяют рентгенографию (электрорентгенографию) в двух проекциях и просвечивание. Если тень инородного тела проецируется в средние отделы легочных полей и находится на некотором удалении от грудной стенки, средостения и диафрагмы, то достаточно точная локализация обычно может быть осуществлена при анализе двух снимков, выполненных в прямой и боковой проекциях. Во всех остальных случаях прибегают к многоплоскостной рентгеноскопии (метод вращения) в сочетании с прицельной рентгенографией. Иногда возникает необходимость в использовании некоторых специальных методик исследования (рентгенография со сдвигом трубки, съемка в различные фазы дыхания, фистулография, рентгенокимография сердца и крупных сосудов, томография, бронхография и др.).
Обнаружение даже очень мелких металлических инородных тел в грудной полости обычно не вызывает затруднений. Однако относительно малоконтрастные, большей частью вторичные инородные тела (небольшие осколки костей, кусочки камней, дерева и др.), а также пластмассовые тела, как правило, не выявляются не только при просвечивании, но и на рентгенограммах. Большей информативностью в этих случаях обладает электрорентгенография. Особенно отчетливо малоконтрастные инородные тела определяются на прицельных электрорентгенограммах, выполненных при высоком начальном потенциале селенового слоя.
В грудной стенке определение инородных тел основывается главным образом на результатах просвечивания и прицельной рентгенографии. Если при вращении раненого при рентгеноскопии не удается отделить инородное тело от изображения грудной стенки, можно с уверенностью утверждать, что оно находится экстраторакально, в мягких тканях или костях груди.
Проще всего обнаружить инородные тела, расположенные в подкожной жировой клетчатке и поверхностном слое мышц. Обычно они смещаются при надавливании на кожу. Иногда их удается прощупать при пальпации во время просвечивания. Для инородных тел, находящихся в толще большой грудной мышцы, а также в мышцах плечевого пояса, характерны значительные смещения кверху при подъеме и отведении верхней конечности. Инородные тела, расположенные в межреберных мышцах, во время рентгеноскопии можно вывести в открытый кнаружи угол, образованный перекрестом нижнего края вышележащего ребра с верхним краем нижележащего (рис. 175). Если же изображение инородного тела в краеобразующем положении проецируется кнаружи от указанного угла, то оно локализуется в поверхностных мышцах груди [Кевеш Е. Л., 1947].
Значительные трудности нередко возникают при топической диагностике инородных тел, расположенных в мягких тканях паравертебральной области. Это объясняется тем, что анатомические особенности данной зоны не позволяют вывести инородное тело в краеобразующее положение. Иногда в таких случаях большую помощь может оказать пальпация под контролем просвечивания. Даже незначительное смещение инородного тела при надавливании на мягкие ткани груди убедительно свидетельствует об экстраторакальной локализации. В сомнительных случаях производят два снимка на одну и ту же пленку со сдвигом трубки при горизонтальном положении раненого на спине. После ориентировочного определения места расположения инородного тела под раненого подкладывают кассету таким образом, чтобы центр ее совпал с проекцией инородного тела на кожу груди. Затем, смещая рентгеновскую трубку на 6 см сначала каудально, а затем краниально от центра кассеты, делают последовательно два снимка на одну пленку. При этом на рентгенограмме получается двойное изображение инородного тела и ребер. Если расстояние между тенями инородного тела меньше, чем расстояние между тенями ближайшего к нему ребра, то инородное тело расположено экстраторакально, в мягких тканях спины. При одинаковом расстоянии инородное тело находится в межреберных мышцах. В том случае, когда расстояние между тенями инородного тела больше, чем расстояние между тенями ближайшего ребра, инородное тело расположено в грудной полости.
Рис. 175. Фрагменты обзорных рентгенограмм грудной клетки. Слепое огнестрельное ранение груди, а — рентгенограмма в прямой проекции- б — рентгенограмма в краеобразующей по отношению к инородному телу проекции. Инородное тело расположено в межреберных мышцах.
Локализация инородных тел в костях грудной клетки основывается на данных многоплоскостной рентгеноскопии. При внутрикостной локализации вывести инородное тело за пределы той или иной кости никогда не удается. Кроме того, наблюдаются характерные смещения инородного тела вместе с костью при дыхании, движениях и т. п. Например, отчетливо определяются перемещения инородного тела вместе с ребром во время глубокого вдоха (кверху) и выдоха (книзу)- аналогичным образом смещаются во время дыхания инородные тела, локализующиеся в мягких тканях груди.
Инородные тела, расположенные в лопатке, смещаются вместе с ней при подъеме и поворотах верхней конечности. Для локализации инородных тел грудины решающее значение имеет рентгенография в боковой проекции. На внутрикостную локализацию инородных тел указывает наличие симптома ореола — зоны просветления вокруг инородного тела, обусловленной реактивным рассасыванием костного вещества. Однако необходимо иметь в виду, что иногда рассасывание того или иного участка кости может развиться вследствие давления инородного тела, расположенного внекостно.
Интраторакальное расположение инородных тел также чаще всего устанавливается в процессе просвечивания. Утверждать, что инородное тело находится в грудной полости, можно в том случае, если при вращении больного за экраном его не удается вывести за пределы внутренней поверхности грудной клетки. При этом оно может располагаться в плевральной полости, легком, средостении и диафрагме. На внутриплевральную локализацию указывает перемещение инородного тела, прилегающего к внутренней поверхности ребер, при перемене положения раненого. Диагностика облегчается при наличии пневмоторакса. Иногда большое значение для диагностики имеют специальные методики исследования плевры (плевро- и фистулография).
При внутрилегочной локализации инородного тела рентгенолог должен определить, в каком сегменте и на каком расстоянии от внутренней поверхности ребер располагается инородное тело, каковы его взаимоотношения с крупными сосудами, бронхами и междолевой плеврой. Если инородное тело, расположенное в легочной ткани, не прилегает к грудной стенке, средостению и диафрагме, то достаточно точно локализация его может быть установлена на основании данных рентгенографии в двух проекциях. Однако во всех остальных случаях необходимо прибегать к просвечиванию. Важное значение имеет определение дыхательных смещений инородного тела. Для внутрилегочной локализации (особенно при расположении в базальных отделах легких) характерно перемещение инородных тел, однонаправленное с движением диафрагмы (при вдохе — вниз, при выдохе — вверх). Аналогичные перемещения происходят при кашле. Кашлевая проба имеет особую ценность, так как позволяет выявить дыхательные смещения инородного тела, расположенного в любых отделах легкого (в том числе и в области верхушек).
Определить глубину залегания инородного тела можно также следующим образом. На кожу груди соответственно проекции инородного тела в процессе просвечивания липким пластырем приклеивают монету. Затем раненого поворачивают до тех пор, пока монета не «встанет ребром» к экрану рентгеновского аппарата. В этом положении расстояние от монеты до инородного тела соответствует примерно глубине его залегания. Для уточнения места расположения инородного тела, особенно его отношения к крупным бронхам и сосудам, прибегают к специальным методикам исследования — томографии, бронхографии, фистулографии и др.
Диагностика инородных тел средостения нередко вызывает существенные трудности. Заключение о локализации инородного тела в средостении может быть сделано в тех случаях, когда при исследовании в прямой проекции оно расположено строго по срединной линии, и в боковой проекции проецируется на область загрудинного пространства или заднего средостения, кпереди от позвоночника. Если же изображение инородного тела на рентгенограммах в прямой проекции даже незначительно смещено от центра грудины, то для уточнения его локализации требуется дополнительное исследование с применением функциональных проб. В частности, инородные тела, расположенные в клетчатке нижнего отдела переднего средостения, при дыхании смещаются в одном направлении с движением ребер, а при надавливании на мечевидный отросток грудины перемещаются кзади. Инородные тела заднего средостения в отличие от расположенных в задних отделах легких при дыхании остаются неподвижными.
При расположении инородных тел в сердечной мышце они неотделимы от тени сердца при многоосевом просвечивании и проецируются на ее фоне на обзорных и прицельных рентгенограммах. При рентгенокимографии по контурам инородного тела сердечной и сосудистой локализации определяются зубцы, аналогичные зубцам прилежащего отдела сердца или сосуда. Инородные тела основания сердца совершают обычно прямолинейно-поперечные движения, в то время как для инородных тел верхушки сердца более характерны перемещения в косо-вертикальном направлении. Сложные дугообразные движения свойственны инородным телам, локализующимся в стенке правого желудочка. При свободном расположении в полости сердца они совершают характерные «вихревые» движения, вызванные током крови [Кевеш Е. JL, 1947]. На локализацию инородного тела в области межжелудочковой перегородки указывают типичная его проекция в центре сердечной тени, вертикальные перемещения и смещение на 1,5—2 см в сторону левого желудочка при пробе Мюллера. Последнее связано с увеличением в этот момент кровенаполнения правого желудочка.
Инородные тела диафрагмы не отделяются от нее при просвечивании в различных проекциях, а также при дыхании и кашле.
