Медико-социальная экспертиза - клиника, диагностика и медико-социальная экспертиза при сахарном диабете
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ПОКАЗАНИЯ К РАЦИОНАЛЬНОМУ ТРУДОВОМУ УСТРОЙСТВУ
Экспертное заключение о состоянии жизнедеятельности больных сахарным диабетом и правильная оценка их клинического и трудового прогноза должны основываться на медицинских, социальных и психологических факторах.
Формулировка кпинико-экспертного диагноза должна отражать основные клинические проявления болезни. Примером могут служить следующие формулировки:
Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) тяжелая форма, лабильное течение- ретинопатия I стадии, нефропатия I стадии, нейропатия I стадии (дистальная полинейропатия средней тяжести)-
Сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) средней тяжести- ретинопатия I стадии (дистальная полинейропатия легкой формы).
Больные направляются на МСЭК после стационарного обследования в терапевтическом или специализированных эндокринологических отделениях больниц, в эндокринологических кабинетах диспансеров, имея при себе подробную выписку из истории болезни и заполненную форму N 88. Все лица, страдающие сахарным диабетом должны быть осмотрены окулистом, невропатологом, хирургом, ортопедом и психиатром.
Клиническими критериями оценки состояния жизнедеятельности являются: тип диабета (I или II), форма тяжести (легкая, средняя или тяжелая), течение заболевания (стабильное, лабильное), наличие и частота гипогликемических состояний, кетоацидоза, коматозных состояний, наличие и степень тяжести поздних осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии, остеоартропатии), вид и эффективность сахароснижающей терапии, наличие инсулинорезистентности, сопутствующие заболевания.
К социальным критериям относятся - образование, профессия, занимаемая должность, возможности трудоустройства в месте проживания больного.
Большое значение имеет возраст больного.
При медико-социальной экспертизе следует учитывать противопоказанные виды работ, к числу которых относятся: тяжелая физическая работа, виды работ, связанные со значительным нервно-психическим напряжением, работа, связанная с работой транспорта (стрелочники, проводники), вибрацией, у движущихся механизмов, на конвейере, в контакте с токсическими веществами (сосудистые яды, щелочи, кислоты), водительские профессии, работа на высоте.
При легкой форме заболевания в большинстве случаев инвалидность не устанавливается. Необходимые ограничения в работе предоставляются по
рекомендациям ВКК (освобождение от командировок, ночных смен, ночных дежурств, дополнительных нагрузок).
При трудовой рекомендации следует учитывать то обстоятельство, что развитие гипогликемических состояний может угрожать безопасности как самого больного, так и его окружающих. Необходимо принимать во внимание, что больные сахарным диабетом должны иметь возможность во время работы принять пищу и при необходимости - ввести инсулин.
При сахарном диабете средней тяжести состояние жизнедеятельности в значительной мере зависит от степени тяжести осложнений и вида выполняемого труда.
При сахарном диабете средней тяжести без осложнений в большинстве случаев инвалидность не устанавливается. Таким больным противопоказаны виды труда, которые перечислены выше.
При сахарном диабете I типа средней тяжести имеется необходимость в постоянной заместительной инсулинотерапии, что следует учитывать при медико-социальной экспертизе и трудовой рекомендации больных.
При ретинопатии I стадии, хотя зрительная функция не страдает, тем не менее больные не должны выполнять работу, связанную с постоянным напряжением органа зрения, например, они не должны работать часовыми мастерами, выполнять виды труда, связанные с постоянной работой с микроскопом (микробиологи, работники клинической лаборатории), на компьютере и др.
При ретинопатии II степени страдает острота зрения, появляются на глазном дне экссудаты, точечные кровоизлияния, больные не должны выполнять работы, которые требуют значительную часть рабочего времени напряжения зрения (например, бухгалтеры, счетоводы, статистики и др.).
При офтальмоплегии (нарушении функции глазодвигательных мышц, обусловленной повреждением III, IV и VI пар черепно-мозговых глазодвигательных нервов), для которой характерна диплопия и птоз, которая чаще встречается у больных сахарным диабетом I типа, противопоказана работа, требующая даже эпизодического напряжения органа зрения (например, работа с точными приборами, микроскопоми др.).
Наиболее частой формой периферической диабетической нейропатии является полинейропатия, которая характеризуется дистальными, симметричными чувствительными нарушениями, а также уменьшением вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности. У больных могут наблюдаться парестезии, выраженный болевой синдром.
Такие больные не должны выполнять работу, связанную с длительным пребыванием на ногах, с длительной ходьбой.
Такие же виды работ противопоказаны при наличии нейроартропатии («диабетической стопе», которая характеризуется прогрессирующей деструкцией одного или более суставов стопы).
Наличие диабетической нефропатии I стадии является противопоказанием для работ в неблагоприятных климатических условиях (в условиях низкой температуры окружающего воздуха, высокой влажности, работа с сосудистыми ядами).
При II стадии нефропатии больные могут выполнять только легкие виды работ в теплом помещении.
Больные сахарным диабетом средней тяжести при наличии указанных осложнений не должны выполнять противопоказанные виды работ, указанные выше. Если при переводе на другую работу они теряют профессию, необходимо устанавливать III группу инвалидности.
Лицам молодого возраста, выполняющим противопоказанную работу, следует рекомендовать переобучение.
Ill группа инвалидности устанавливается на период обучения и рационального трудоустройства.
Тяжелая форма диабета при наличии тяжелых осложнений (нейропатия с выраженными двигательными расстройствами, нефропатия с почечной недостаточностью II стадии, ретинопатия II стадии со значительным снижением остроты зрения на оба глаза - 0,08 Д и др.) является основанием для установления II группы инвалидности.
Вторую группу инвалидности устанавливают также лицам с лабильным течением тяжелого сахарного диабета с хаотическим чередованием гипоглике- мических, кетоацидотических, гиперосмолярных или лактатацидотических коматозных состояний на период лечения (коррекцией инсулинотерапией).
Если тяжелая форма сахарного диабета привела к тяжелым осложнениям (ретинопатия III степени, слепота на оба глаза, нефропатия с почечной недостаточностью III степени, нейропатия III степени с резко выраженными парезами) или сопровождается очень частыми коматозными состояниями (4-5 раз в месяц) устанавливают I группу инвалидности.
Медико-социальная экспертиза при сахарном диабете у лиц, подвергшихся радиационному воздействию
На основании наших наблюдений за особенностями клинических проявлений и течения сахарного диабета у ликвидаторов разработаны основные принципы определения группы инвалидности и процентов утраты профессиональной трудоспособности.
При легкой форме сахарного диабета определяют от 10% до 20% утраты профессиональной трудоспособности.
При среднетяжелой форме сахарного диабета I типа устанавливалась III группа инвалидности, процент утраты трудоспособности от 40% до 50%. При лабильном течении заболевания независимо от степени выраженности осложнений процент утраты трудоспособности от 50% до 60%. Такие больные могут выполнять физическую нагрузку небольшого объема в условиях режима интенсифицированной инсулинотерапии, с обязательным ежедневным контролем уровня гликемии.
При среднетяжелой форме сахарного диабета II и наличии незначительных осложнений (микроангиопатия I ст., полинейропатия I ст.) могут быть определены 25% утраты профессиональной трудоспособности. Группа инвалидности не устанавливается. В случае развития умеренных и выраженных осложнений больных признают инвалидами III группы и определяют 30-40% утраты профессиональной трудоспособности.
При тяжелой форме сахарного диабета обоих типов и наличием умеренно выраженных осложнений с начальной степенью нарушения органных функций (например, ангиопатия сетчатки II ст., ретинопатия I-II ст., ангиопатия нижних конечностей II ст., ХАН I-II), определяют III группу инвалидности и 60% утраты профессиональной трудоспособности. При наличии тяжелых осложнений с нарушением органных функций II ст., либо в случаях частой декомпенсации заболевания, частых гипогликемических состояниях, состояниях кетоза и кетоацидоза определяют II группу инвалидности и 70-80% утраты профессиональной трудоспособности. При стойкой декомпенсации заболевания, выраженных (III ст.) осложнениях и резким снижением органных функций (слепота, ХПН II-III ст., ХАН III) определяют I группу инвалидности. Процент утраты профессиональной трудоспособности - 90%.
Приложение
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МСЭК БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Динамика уровня гликемии, глюкозурии за каждый месяц.
- Для больных сахарным диабетом I типа - гликемия за каждые 2-3 недели, глюкозурия, гликемический профиль за каждые 2-3 недели.
- Полный печеночный комплекс, проба Реберга, мочевина.
- Уровень протеинурии и ее динамика за год, пробы Зимницкого, Нечипоренко.
- ЭКГ- РВГ- РЭГ (по показаниям).
- Осмотр окулиста - указание степени выраженности осложнений, определение остроты зрения, биомикроскопия переднего отдела глаза - выявление сосудистых нарушений конъюнктивы, лимба, радужной оболочки, степень помутнения хрусталика. Офтальмоскопия - флуоресцентная ангиография - УЗИ.
- Осмотр невропатолога, хирурга, кардиолога, нефролога и др. (при наличии показаний).
• Заключение эндокринолога, выписки из стационара (отразить наличие и частоту гипогликемических, кетоацидотических состояний, в т.ч. персистирующей кетонурии).
