Возвращаясь к вопросу экспертизы трудоспособности при сахарном диабете - диабет - проблема общечеловеческая
(ДИСКУССИЯ)
Е.Н.МАРЦИНИК, Л.Н.ПАСТАРУС. Кафедра факультетской терапии и эндокринологии, Днепропетровская государственная медицинская академия.
Экспертиза трудоспособности больных сахарным диабетом все еще остается "камнем преткновения" для практикующих врачей-диабетологов, МСЭК, лечебно-профилактических учреждений. Действительно, перспектива превращения сахарного диабета из болезни в стиль жизни во многом пока остается лишь заманчивой отдаленной целью, требующей не только медицинских, но и социально-экономических, а также правовых усилий. Больные сахарным диабетом в современных сложнейших экономических условиях оказались самыми уязвимыми, нуждающимися в тщательнейшей социальной, медицинской, материальной, бытовой и трудовой адаптации.
В связи с этим опубликованные в сборнике, посвященном Международным Дням Диабета в Украине (1998г), методические рекомендации Украинского государственного НИИ медико-социальных проблем инвалидности "Клиника, диагностика, и медико-социальная экспертиза при сахарном диабете" вызвали живейший интерес. В самом деле, выход в свет такого документа - событие, от которого во многом зависит будущее больных. Последнее фундаментальное исследование подобной тематики было выполнено более 10 лет назад в ЦИЭТИНе (г. Москва).
Однако, при ознакомлении с основными разделами этого труда стали возникать вопросы, которые, накатываясь лавинообразно, перерастали в недоумение. Сложилось впечатление, что указанную работу не представляли на рецензию никому из авторитетных и известных ученых - эндокринологов Украины, прежде чем провести официальное утверждение через министерство здравоохранения (кстати, данных о рецензентах в брошюре не содержится).
Не поддается пониманию, почему для врачей Украины предлагается классификация сахарного диабета, одобренная Всесоюзным Обществом Эндокринологов в 1991 году, в то время, когда имеется практически аналогичная классификация акад. А.С.Ефимова 1983 г., а также классификация ВОЗ 1985 г.
Не вполне понятны критерии разделения сахарного диабета по степеням тяжести. Положительным моментом следует считать утверждение о том, что при наличии выраженных осложнений диабета нет необходимости учитывать дозу инсулина. В то же время нет четкости в отнесении сахарного диабета к той или иной степени тяжести, а ведь это влияет на определение группы инвалидности. В основе разделения сахарного диабета на степени тяжести, как известно, положены "три кита" - 1)вид, эффективность и до некоторой степени доза сахароснижающей терапии, 2)стабильность течения заболевания, 3) выраженность и характер сосудистых и других осложнений диабета. Каждый из этих фрагментов порознь, а также все в комплексе могут определять тяжесть заболевания. Так, нельзя считать ИЗСД средней тяжести, если больному для компенсации требуется большая доза инсулина в режиме многократных инъекций, даже если у него практически не выражены сосудистые осложнения. С другой стороны, нет необходимости искусственно наращивать дозу инсулина больному с финальными стадиями ретинопатии и нефропатии для того, чтобы МСЭК все же определила II или I группу инвалидности. Не удалось уяснить, почему при легкой форме ИНЗСД закономерно имеются ретино- и нефропатия, хотя и I стадии. Абсолютно обойден вопрос о детях-инвалидах вследствие сахарного диабета. Вызывают недоумение стадии компенсации сахарного диабета, предложенные авторами. Не ясно, зачем нужно было изобретать "свои" критерии, когда имеются уже разработанные и широко используемые критерии комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету. Из прочитанного в этом разделе не понятно влияние компенсации диабета, а также инсулинорезистентности на экспертизу трудоспособности.
В разделе, посвященном поздним осложнениям сахарного диабета не нашлось места диабетической микроангиопатии конечностей, "диабетической стопе". Нет четкости при описании диабетической микроангиопатии и макроангиопатии (описывается их сочетание), а клиника в большей степени напоминает сводку симптомов при диабетическом поражении конечностей в целом.
Не являясь специалистами в установлении связи сахарного диабета с радиационным воздействием, все же хотелось бы уточнить: что имели ввиду авторы при описании подтипов сахарного диабета?
Подтипы СД описаны в научной литературе и характеру его течения у ликвидаторов ЧАЭС. Не лучше ли обнаруженные закономерности обозначить более корректными терминами (варианты, формы и пр).
Ключевой раздел руководства составлен весьма обтекаемо и неконкретно. Полагаем, что четкость в этом вопросе должна быть максимальной, ведь подобные методические рекомендации становятся регламентирующими документами в руках председателей ВКК, МСЭК, а также практикующих врачей-эндокринологов. По-видимому, целесообразнее было бы разделить принципы экспертизы трудоспособности на два ведущих фрагмента в связи с основными типами сахарного диабета. Ведь при инсулинозависимом сахарном диабете трудоспособность больного зависит с одной стороны от выраженности метаболических сдвигов и необходимости вводить инсулин (часто в режиме многократных инъекций), а с другой стороны от степени прогрессирования микроангиопатии и нейропатии. С другой стороны, трудоспособность пациентов с ИНЗСД в большей степени определяется атеросклеротическими видами патологии (макроангиопатия) - конечностей, ИБС, церебральный атеросклероз и др. и в меньшей степени связана с дозой и видом сахароснижающей терапии, а также специфическими для диабета осложнениями.
Очень много внимания в рекомендациях уделено вопросам рационального трудоустройства при возникновении сахарного диабета. Хотелось бы задать вопрос авторам: о каком трудоустройстве может идти речь, если здоровые люди оказываются без работы? А ведь это ситуация, когда больному независимо от тяжести заболевания часто бывает показана III группа инвалидности по факту потери профессии.
В заключение, необходимо отметить, что мы нисколько не умаляем достоинства обсуждаемых методических рекомендаций. Нами руководило желание привлечь внимание научных работников, практикующих врачей, врачей-экспертов к проблеме медико-социальной экспертизы трудоспособности больных сахарным диабетом, а также развернуть в связи с этим дискуссию.
