Современные методы борьбы со слепотой, связанной с диабетической ретинопатией - диабет - проблема общечеловеческая
Н.К. МАЗУРИНА, "Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза". Консорциум РДА "Международный медицинский институт", г. Москва.
И в научно-популярной, и в специальной литературе довольно часто используется термин "глазные осложнения сахарного диабета", хотя правильнее называть процессы, проходящие в глазу, все-таки не осложнениями, а глазными проявлениями этого заболевания.
К наиболее распространенным из них относятся диабетическая катаракта, патология сетчатки (диабетическая ретинопатия), нарушения питания в зрительном нерве (ишемическая нейрооптикопатия), вторичная неоваскулярная глаукома.
Достижения современной офтальмологии позволили практически полностью решить проблему хирургического лечения катаракты (помутнение хрусталика). Разработаны и успешно применяются новые технологии - факоэмульсификация и трансцилиарная ленсэктомия. Эти методики используют малые (малотравматичные) разрезы, особые интраокулярные линзы (искусственные хрусталики). Удаление катаракты можно и нужно проводить, не дожидаясь ее "созревания", как это обычно предлагалось ранее. В итоге уменьшается время операции, послеоперационный период протекает более спокойно, улучшаются функциональные результаты.
Но, по-прежнему, наиболее значимой и распространенной причиной снижения зрения при сахарном диабете является патология сетчатки (диабетическая ретинопатия). Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа со сроком заболевания 15-20 лет, диабетическая ретинопатия встречается у 80-99%, причем в 25-37% случаев это тяжелая (пролиферативная) стадия процесса. Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной слепоты среди трудоспособного населения развитых стран мира.
В течении диабетической ретинопатии различают три последовательные стадии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Скорость течения процесса и перехода из одной стадии в другую зависит от многих факторов - в частности, от типа диабета, генетической предрасположенности. Немаловажную роль играет и степень компенсации сахарного диабета. По данным американских исследований степень компенсации сахарного диабета (уровень гликемии и гликированного гемоглобина) играет очень важную роль в течении диабетического процесса- многократное введение инсулина и хороший гликемический контроль замедляют прогрессирование ретинопатии слабой и средней степени, но, к сожалению, не влияют на течение наиболее тяжелой (пролиферативной) фазы процесса.
Основной причиной снижения зрения у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией является отек центральной области сетчатки (макулярный отек, диабетическая макулопатия). По данным статистических отчетов эта патология наблюдается у 10-15% пациентов с сахарным диабетом.
"Источником" просачивания жидкой части крови в ткань сетчатки являются измененные собственные сосуды сетчатки. Длительный, многолетний отек вызывает необратимую гибель нервных элементов сетчатки, приводит к снижению зрения. Но даже при выраженном и далеко зашедшем процессе абсолютной слепоты, как правило, не наступает, человек способен к самообслуживанию.
Исследования показали, что традиционные медикаментозные средства (мочегонные, антиагреганты, ангиопротекторы и т.д.) неэффективны для предотвращения и рассасывания внутрисетчаточного скопления жидкости, возникающего при сахарном диабете. Это не означает, что после того, как пациенту поставлен диагноз центрального отека сетчатки, он должен прекратить прием ранее рекомендованных ему лекарств. Общее заболевание по-прежнему остается, и организм нуждается в постоянной коррекции различных нарушений обмена веществ.
Практически единственным способом борьбы с этим проявлением общей сосудистой патологии, характерной для сахарного диабета, является лазеркоагуляция сетчатки. Методика лазерного лечения, проводимая по поводу макулярного отека, включает непосредственную коагуляцию (прижигание) несостоятельных сосудов сетчатки. Прекращая таким образом постоянное просачивание жидкости из патологически измененных сосудов, мы стабилизируем состояние.
Но после лазеркоагуляции зрение улучшается лишь у тех пациентов, которым лазерное лечение было начато на ранних стадиях отека, когда зрительные элементы сетчатки еще жизнеспособны. Лазерное лечение на поздних стадиях направлено лишь на стабилизацию зрения. Но, как показали исследования, глаза, прошедшие курс лазеротерапии по поводу макулярного отека, более длительное время сохраняют стабильное зрение по сравнению с глазами, которым лазерное лечение не выполнялось.
Наиболее тяжелой стадией диабетической ретинопатии является пролиферативная фаза процесса. Диагноз пролиферативной диабетической ретинопатии ставится при появлении новообразованных сосудов (неососудов). Эти сосуды аномальны как по своему расположению, такипо строению - стенка неососуда тонкая, хрупкая. Такие сосуды являются потенциальными источниками обширных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета.
Следующим этапом пролиферативной стадии процесса является рост "рубцовой" (фиброзной) ткани. Эта ткань обладает выраженной способностью к сокращению. Прикрепляясь к сетчатке, в процессе сокращения, она натягивает ее, и, в конечном итоге, приводит к отслойке сетчатки. Так возникают характерные для сахарного диабета отслойки сетчатки - наиболее тяжелые в плане хирургического лечения и по прогнозам зрения.
Развитие пролиферативной стадии по такому сценарию может происходить с различной скоростью - от 3-4 месяцев до нескольких лет. Но, как правило, процесс самостоятельно не останавливается. Острота зрения на этой стадии не отражает тяжести процесса, проходящего на глазном дне. Довольно часто пациенты, обращающиеся по поводу ухудшения зрения на одном глазу, не подозревают о переходе патологии на другом глазу в тяжелую стадию. Как правило, патологические изменения идут параллельно в обоих глазах, один глаз лишь несколько опережает другой по клиническим проявлениям.
В настоящее время, не найдено терапевтических средств, способных влиять на течение пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Новообразованные сосуды, будучи изначально аномальными по своей природе, развиваются по "собственным законам". Традиционные медикаментозные средства (расширяющие или суживающие сосуды, укрепляющие сосудистую стенку) не влияют на неососуды. Современная фармакология располагает лишь несколькими препаратами, ускоряющими процесс рассасывания внутриглазных кровоизлияний. Но ни один из них не действует на источник проблемы - новообразованные сосуды.
Единственным способом борьбы с неососудами является обширная лазеркоагуляция сетчатки (панретинальная лазеркоагуляция). Показанием к началу лазерного лечения является появление и рост новообразованных сосудов. Эффективность этого вида лечения также оценивается по состоянию неососудов - регресс (полное закрытие просвета сосуда), стабилизация или неуклонный рост. Залогом успеха лазерного лечения является правильная тактика врача- своевременная диагностика, соблюдение методики лазерной коагуляции, обязательный повторный контроль за течением процесса и проведение дополнительных сеансов терапии при необходимости.
Этот метод лечения диабетической ретинопатии применяется в мире уже более 30 лет. По данным различных авторов правильно выполненная панретинальная лазеркоагуляция эффективна у 59-86% пациентов, причем стабилизации процесса можно добиться на многие годы. Но необходимым условием успеха является все-таки регулярное наблюдение у лазерного хирурга, несмотря на эффективность первичного лечения.
К сожалению, довольно часто пациенты обращаются с уже далеко зашедшими стадиями процесса, когда лазеркоагуляция не способна остановить процесс или уже противопоказана. Как правило, причинами резкого ухудшения зрения являются обширные внутриглазные кровоизлияния и отслойки сетчатки. В таких случаях возможно только хирургическое лечение. За последние 25 лет офтальмохирургия добилась значительных успехов в лечении этой тяжелой патологии. Операция, проводимая по поводу пролиферативной фазы процесса, называется витрэктомия. Она включает в себя удаление стекловидного тела вместе с излившейся кровью, отделение "рубцовой" (фиброзной) ткани от сетчатки. Технически хирургическое вмешательство очень сложное, требует высочайшей квалификации хирурга и специального оборудования операционной. Выполняются такие операции лишь в очень немногих офтальмологических клиниках России, одной из которых является "Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза".
Изменения сетчатки при сахарном диабете очень тяжелые, но положение не фатально. Задача людей, страдающих этим тяжелым недугом, - знать о глазных проявлениях общего заболевания и постоянно наблюдаться у офтальмологов. При давности диабета I типа более 10 лет и II типа более 5 лет целесообразно консультироваться у лазерного хирурга не менее 2 раз в год, несмотря на хорошую остроту зрения. Проведение своевременного лазерного и хирургического лечения поможет избежать слепоты.
В данной статье мы намеренно использовали медицинскую терминологию при изложении картины глазных проявлений диабета и способов их лечения. Мы считаем, что люди, страдающие сахарным диабетом, должны разбираться во многих медицинских вопросах, понимать офтальмологические диагнозы и знать способы возможного лечения глазной патологии, характерной для сахарного диабета. Только путем взаимопонимания пациента и врача можно добиться успеха в лечении многих проявлений этого заболевания.
