Эпидемиология - диабетическая нефропатия
| Оглавление |
|---|
| Диабетическая нефропатия |
| Эпидемиология |
| Патогенез и клиническая патофизиология |
| Диагностика, клиническое течение, подходы к лечению |
Эпидемиология диабетической нефропатии
Эпидемиология диабетической нефропатии при диабете 1 и 2 типа несколько различается.
Существенно лучше она изучена при инсулинозависимом диабете. При этом типе болезни (примерно в 4% случаев) она очень редко развивается в первые 10 лет после начала сахарного диабета (рис.2).
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДИАБЕТА (ГОДЫ)
(Kofoed-Envoldsenetal/1987)
Рис.2. Кумулятивная частота диабетической нефропатии при инсулинозависимом сахарном диабете.
С 11 года болезни ее частота возрастает, причем примерно с 15 года - особенно резко. С этого срока ежегодный прирост диабетической нефропатии достигает около 3%. В конечном счете, так называемая кумулятивная (суммарная) частота диабетической нефропатии при 25-летней продолжительности сахарного диабета 1 типа составляет 41%. Далее темп прироста существенно замедляется, так что у болеющих диабетом более 35 лет риск заболеть нефропатией составляет лишь около 4%.
В последние годы поднимается вопрос о так называемом "календарном эффекте". При этом имеется в виду снижение ее частоты в группе заболевших после 1952 г. Опубликованы данные, согласно которым у заболевших сахарным диабетом до 1942 г. кумулятивная частота диабетической нефропатии достигает 40 - 50% случаев, в то время как среди тех, кто заболел после 1953г. - только в 25-30% (рис, 2.). "Календарный эффект" авторы склонны объяснять- во-первых, улучшением терапии диабета, а во-вторых, общим снижением вообще любых гломерулопатий. Однако эти данные не подтверждаются рядом весьма обстоятельных Европейских исследований. В частности, специальные исследования Диабетического центра в Великобритании показали, что и в наши годы диабетическая нефропатия развивается у 35 - 40% диабетиков 1 типа. Таким образом, этот вопрос подлежит дальнейшему изучению.
Вместе с тем очевидно, что нефропатия возникает совсем не у всех диабетиков, а только лишь примерно у половины из них. Из этого следует, что поражение почек при сахарном диабете развивается у лиц, к нему, по-видимому, специально предрасположенных. Таким образом, расстройства метаболизма при сахарном диабете являются необходимым, но не достаточным условием клинической манифестации ДН.
У мужчин нефропатия возникает несколько чаще, чем у женщин: при 40-летней продолжительности диабета ее кумулятивная частота у них составляет 46%, в то время как у женщин - только 32%. Эти данные хорошо согласуются с более высокой частотой у мужчин и "недиабетических" гломерулопатий, тем не менее, однако, представляет интерес тот факт, что и диабетическая пролиферативная ретинопатия также чаще развивается у мужчин. Отсюда, как и из некоторых экспериментальных данных, высказываются предположения о возможном патогенетическом значении половых гормонов.
Имеется также связь между возрастом и развитием ДН. Интересно, что на срок возникновения микроваскулярной патологии не влияет продолжительность болезни в препубертатном периоде. Соответственно, нефропатия развивается медленнее у заболевших в возрасте до 10 лет. Наиболее предрасположены к ней заболевшие в возрасте от 11 до 20 лет, у которых поражение почек развивается в 44% случаев. В то же время, у заболевших диабетом в возрасте старше 20 лет вероятность диабетической нефропатии составляет 35%. По данным ряда авторов, максимальный риск нефропатии приходится на долю заболевших в возрасте от 18 до 35 лет. У заболевших же позднее он существенно снижается, независимо от длительности диабета.
Доказано, что в первые 15 лет диабета 1 типа имеется прямая связь между степенью гипергликемии риском развития диабетической нефропатии (Krolewsid и соавт., 1985). Позднее вероятность ее возникновения снижается, даже если контроль гликемии и не улучшается.
Сахарный диабет 2 типа, в отличие от 1 типа, является гетерогенным заболеванием, включающим различную патологию, которая и приводит к появлению гипергликемии. При этом варианте заболевания, в отличие от диабета 1 типа, имеется прямая связь между длительностью диабета и развитием ДН, так что частота диабетической нефропатии неуклонно возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания (рис. 3)
Видео: Нефропатия почек. Нефросклероз
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДИАБЕТА (ГОДЫ)
1 -японская популяция, 2-белые, 3-индейская популяция (Pima Indian) (Sasaki et al, 1986- Ballard er al, 1988- Kunzelman et al, 1989)
Рис 3. Кумулятивная частота диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа
На рис.3, показана частота диабетической нефропатии в 3 разных этнических группах. Для всех 3 кривых, независимо от того, к какой этнической группе они относятся, характерен неуклонный подъем, прямо связанный с длительностью диабета. С другой стороны, эти же кривые выявляют и определенные этнические различия. Кривая, которая поднимается наиболее круто характеризует частоту диабетической нефропатии у жителей Японии. В этой популяции уже через 5 лет после начала диабета 2 типа ДН выявляется у 10% больных. Через 10 лет ее частота составляет почти 25%, через 15 лет - 40%, а через 20 лет она выявляется у половины всех диабетиков 2 типа. У индейцев диабетическая нефропатия развивается медленнее. К 10 годам после начала диабета она возникает только примерно в 7% случаев, т.е. более чем в 3 раза реже, чем у японцев. Однако далее ее частота резко возрастает, и к 20 годам болезни, как и в японской популяции, ДН страдает половина диабетиков 2 типа. Менее склонны к диабетической нефропатии европейцы: в первые 5 лет диабета она развивается примерно у 7-10% больных, а через 20-25 лет болезни - только у 25-30% больных, т.е. В 2 раза реже, чем у японцев и у индейцев. Наиболее низкая частота диабетической нефропатии была отмечена у диабетиков Гон Конга (2%).
При диабете 2 типа установлена значимая связь между частотой нефропатии и гликемическим контролем, с одной стороны, и уровнем АД, с другой стороны. В частности, наблюдения над европейцами показали, что в группе диабетиков 2 типа, заболевающих диабетической нефропатией, АГ значимо чаще предшествует появлению протеинурии (т. е. клинической манифестации ДН), чем у больных, у которых поражение почек не возникает. Точно так же, исследования, проведенные на индийской популяции, показали, что АГ при диабете 2 типа является важным прогностическим фактором развития нефропатии. В связи с этим полагают, что как длительность диабета, так и, по-видимому, АГ являются важными факторами риска диабетической нефропатии при диабете 2 типа.
Обобщая эпидемиологические данные, можно заключить, что диабетическая нефропатия при сахарном диабете обоих типов возникает примерно одинаково часто и при этом не у всех, а только приблизительно у 40% больных. Отсюда, естественно, вытекает предположение о существовании специальной предрасположенности к поражению почек, и, в частности, о значении генетических факторов в развитии этой патологии. Специальные популяционные исследования, как и изучение наследования диабета, с очевидностью подтверждают роль последних. Их изучение в настоящее время является предметом интенсивных исследований.
