Диабет с начальной нефропатией - основные направления в лечении артериальной гипертензии у больных диабетом
Рандомизированные клинические испытания показали, что антигипертензивная терапия вызывает замедление развития диабетической нефропатии. Антигипертензивные препараты, в сравнении с плацебо, снижают уровень экскреции альбумина с мочой либо замедляют его прогрессирование. У пациентов-диабетиков со сниженной функцией почек антигипертензивная терапия улучшает ее, что контролируется по уровням креатинина сыворотки крови либо скорости клубочковой фильтрации (37). Поэтому во всех рекомендациях акцентируется необходимость жесткого контроля артериального давления у больных сахарным диабетом с начальной нефропатией. По мнению экспертов Канадской Согласительной конференции (22), у пациентов с диабетом и микроальбуминурией необходимо пытаться достичь диастолического давления, приближающегося к 80 мм Hg, хотя у других категорий пациентов целевая цифра составляет 90 мм Hg. В рекомендациях ALFEDIAM (27) целевыми цифрами АД считаются < 140/80 мм Hg у больных диабетом с нефропатией и < 140/90 мм Hg у лиц без нефропатии. В США рекомендовано понижать артериальное давление больным диабетом с микроальбуминурией до 130/85 мм Hg, либо ниже (23,24,38), что совпадает с рекомендациями Европейской Сент-Винсентской Декларации (39).
Выбор антигипертензивных средств, защищающих при диабете функцию почек, менее ясен. Хотя более ранние исследования показали защитный эффект диуретиков, симпатолитиков, бета-адреноблокаторов и вазодилятаторов.В более поздних исслдедовательских работах было продемонстрировано, что защитный эффект и АПФ превосходит все остальные классы антигипертензивных препаратов (37). Учитывая их эффективность и небольшое количество побочных эффектов, в рекомендациях как ADA (28), так и ALFEDIAM (27) предлагается считать и АПФ классом препаратов первого выбора при лечении гипертонии у пациентов с микроальбуминурией, если это экономически оправдано и не противопоказано. Получены более четкие клинические данные относительно 1 типа диабета. Если при применении монотерапии и АПФ не достигается артериальное давление 130/85 мм Hg, рекомендуется назначение низких доз диуретиков (38). Интересно, что согласно рекомендаций ALFEDIAM (27), такой ренопротективный эффект можно ожидать даже у нормотензивных пациентов с микроальбуминурией с 1 типом диабета, хотя эти наблюдения не подтверждаются рекомендациями ADA (28). Все же еще рано давать какие-либо указания относительно применения антагонистов ангиотензиновых рецепторов при диабете с начальной нефропатией пока не будут известны окончательные результаты проводимых в настоящее время испытаний.
