Раннее антигипертензивное лечение - микроальбуминурия, кровяное давление и диабетическая нефропатия
Раннее антигипертензивное лечение с целью предотвращения прогрессирования поражения почек у больных с микроальбуминурией.
В этом контексте важно относиться к артериальному давлению как постоянно изменяющейся величине (189). Несмотря на то, что нет аргументации, четко очерчивающей уровни артериального давления, которые можно считать высокими, долговременные исследования находят корреляцию между уровнем артериального давления и прогрессированием поражения почек и сердечно-сосудистой системы.
Это относится как к 1, так и ко 2 типу диабета по всей популяции. Без сомнения пациенты с сахарным диабетом более склонны к развитию почечных осложнений, чем больные без диабета либо пациенты с эссенциальной гипертензией (18,147).
Это явилось основанием для проведения нами основанного на самоконтроле исследования раннего назначения медикаментозной терапии, куда были включены пациенты с микроальбуминурией и 1 Типом диабета с «нормальными» показателями кровяного давления (189-191). В этой работе выявлено, что антигипертензивная терапия бета-блокаторами приводит к уменьшению микроальбуминурии. Дальнейшие исследования по этому направлению показали, что комбинированная антигипертензивная терапия у такой категории пациентов приводит к уменьшению альбуминурии и замедлению прогрессирования (без падения скорости клубочковой фильтрации) диабетического поражения почек (192-194). В настоящее время большинство пациентов с диабетом получают комбинированную терапию.
Успех этого нового подхода к лечению в еще большей мере укрепило применение в терапии пациентов с микроальбуминурией ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (195). Множество работ (196-203) подтвердило эффекты ИАПФ, выражающиеся в уменьшении микроальбуминурии, при 1 Типе диабета, что отражено также в последних мета-анализах (203). Интересно, что этот эффект наблюдается также и у пациентов с ранними признаками вовлечения почек, а именно у больных с «мягкой» микроальбоминурией - от 20 до 70 мг/мин. В этом двухлетнем контролируемом клиническом исследовании ожидаемое прогрессирование поражения почек наблюдалось в контрольной нелеченной группе и проявилось увеличением индекса от 15 до 20%. При лечении же ИАПФ имело место явное снижение альбуминурии (как замечено и в более ранних работах, где пациенты имели более выраженную степень микроальбуминурии).
Таким образом, терапия является наиболее эффективной при как можно более раннем, с момента развития микроальбуминурии, назначении, что и подчеркивается в последних руководствах (204). В одной из работ (177) документировано специфическое влияние ИАПФ на функцию почек. Уменьшение альбуминурии коррелировало со снижением фильтрационной фракции. Правда, перспективной целью исследования было предотвращение снижения СКФ, а не уменьшение микроальбуминурии как таковой, хотя оно, по-видимому, может служить достаточно грубым клиническим маркером изменений СКФ. Эта проблема требует дальнейших долговременных исследований на протяжении 6-8 лет. Действительно, Mathiesen и соавт. (197) смогли показать, что эффект иАПФ не всегда является продолжительным. Важно отметить, что у пациентов с клинической протеинурией наблюдалась стабильная СКФ и после перерыва в терапии, однако при условии постоянного приема ИАПФ в течение предшествующих более, чем 8 лет. При отсутствии же антигипертензивного лечения у пациентов с протеинурией наблюдалось явное снижение СКФ. Это была первая работа, зарегистрировавшая обеспечение долговременной стабильности СКФ при 1 Типе диабета, что было отмечено и при 2 Типе (200,201).
