Введение - микроальбуминурия, кровяное давление и диабетическая нефропатия
Микроальбуминурия, кровяное давление и диабетическая нефропатия: происхождение и развитие идеи
С.Е. Mogensen, Diabetologia, vol. 42, number 3, March 1999, p. 263 - 286
Микроальбуминурия и диабетическая ретинопатия тесно связаны (1 - 14), сопровождаются гипертензией и часто - предшествующей гиперфильтрацией (1). Микроальбуминурия манифестирует обычно начало диабетической нефропатии, в отличие от явной нефропатии, которая характеризуется наличием определяемой стандартными методами протеинурии и является более широким понятием, поскольку часто наблюдается при эссенциальной гипертонии, что впервые было описано Парвингом о соавт. (16). Таким образом, микроальбуминурия является ранним проявлением изменений почек и сосудов и может служить предиктором развития как заболеваний почек, так и сердечно-сосудистой системы(17). Однако, следовать этой концепции предвидения достаточно затруднительно, поскольку многие пациенты с диагносцированной микроальбуминурией получают антигипертензивную и другие виды терапии, что часто возвращает экскрецию альбумина к норме (17-19). Исходя из данных популяционных исследований, микроальбуминурия встречается нечасто, преимущественно у лиц пожилого возраста, и также строго коррелирует с наличием сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертностью как у лиц с типом I (инсулин-зависимым) сахарного диабета, так и со II типом (инсулин-независимым) (20-29). Хотя микроальбуминурию следует расценивать как проявление метаболического синдрома, это до сих пор является неясным вопросом, поскольку она более специфична для повышенного артериального давления и снижения толерантности к глюкозе (30). У беременных с сахарным диабетом нарастание микроальбуминурии указывает на риск возникновения осложнений (7,31).
Таким образом, микроальбуминурия может расцениваться как ранний симптом поражения не только почек, но и сердечно-сосудистой системы (17,18,28,32). Чтобы обозначить характер медикаментозного лечения, направленного на предотвращение либо обратное развитие процесса, крайне необходимо определить и распознать патогенетические факторы риска развития заболевания (33-41). В равной степени важно выявлять ранние признаки заболевания, поскольку наличие микроальбуминурии уже свидетельствует о существенном структурном повреждении почек (42-49). Если мы сможем диагносцировать и эффективно лечить микроальбуминурию на ранних стадиях развития, т.е. гиперфильтрации (50-56), выявленную при помощи провокационных тестов (57, 58), и таким образом мы сможем существенно улучшить прогноз. Факторы риска включают пренатальные, в том числе генетические (вес при рождении, и семейную предрасположенность к заболеваниям почек и сосудов).
Взаимоотношения факторов риска в известной мере годами смущают медицинское сообщество. Это касается реально важной патогенетической роли гипергликемии как таковой не только потому, что до внедрения гликированного гемоглобина ее диагностика была затруднительна, но и в связи с недостаточным пониманием того, что два важнейших фактора риска - высокое кровяное давление и повышенные уровни концентрации глюкозы в крови - следует оценивать в комплексе. Они являются основными факторами риска и для развития сердечно-сосудистых заболеваний, а при наличии сахарного диабета равное, или даже большее значение, приобретает гиперлипидемия (59). Считается, что длительно, годами существующая гипергликемия и повышение цифр артериального давления являются достаточно точными признаками развития заболеваний почек, микро- и макрососудистых осложнений. Напротив, низкое артериальное давление может служить защитным фактором даже при длительном существовании диабета либо неадекватном гликемическом контроле. Другим спорным вопросом представляется независимое, необъяснимое развитие ретинопатии и поражения почек в некоторых клинических ситуациях. В некоторых работах демонстрируется недостаточное понимание того, что диагноз нефропатии, в отличие от ретинопатии, при эпидемиологических исследованиях должен быть подтвержден морфологически, хотя клинически значимые микрососудистые нарушения обычно развиваются достаточно однонаправленно (60, 61).
В этом обзоре освещается, каким образом исторически развивалась современная концепция диабетического поражения почек (Табл. 1-4). Особое внимание уделено также ранней диагностике, базирующейся на точных измерениях, таких как амбулаторное мониторирование артериального давления, провокационные тесты и точный мониторинг скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и других методах определения функции почек, которые дают возможность выявлять как можно раньше состояния, которые предшествуют развитию собственно болезни.
Таблица 1. Стадии развития поражения почек при сахарном диабете (Тип 1).
Стадия. | Хронология. | Основные структурные изменения | Скорость клубочковой фильтрации. | Клиренс декстрана (%от СКФ) | Экскреция альбумина | Артериальное давление. | Обратимость при инсулино- | Обратимость | |
исходный уровень | при физич. нагрузке | ||||||||
Острая почечная гипертрофия и гиперфункция. | Наличие диагноза диабета(обратим при хорошем контроле) | размера почек, | на 20-50% | Норма. | Может увеличи- | Может увеличиваться, обратимо | Норма. | Имеется | Гипертензия отутствует. Возможны микроциркуля-торные изменения. |
Нормоальбу- | В течение первых 5 лет - нормоаль- | по данным биопсии - утолщение базальной мембраны | на 20-50% | Норма. | Пограничная (15-20 мг/мин) | Может быть патология через несколько лет | Норма. | Снижение гиперфиль- | может снижаться |
Начальная | Типична после 6-15 лет (35% пациентов) | Дальнейшее | Все еще | Норма. | 120%/год | Патологич., коррелирует с цифрами АД | 3 мм Нд/год (без лечения) | Стабилизи-руется микроаль-буминурия и СКФ (если глик. Нв) - структ. изменения | микроаль- щение СКФ |
Протеинурия, | После 15-25 лет (у * 35% пациентов) | Явно | 10 мл/мин/год с явной протеинурией | Патол. Для крупных мол декстрана (при СКФ) | Выраж. . Протеинурия | Выраженное | на 5 мм/год | Выраженное (без лечения) СКФ | Замедляется |
Терминальная ХПН | после 25-30 лет | Блок гломерул, раззвернутая гломеру- | <10 мл/мин | Не изучена | приводит к блоку нефрона | Высокое (без лечения | нет | нет | |
