Защита почек у больных сахарным диабетом 1 типа с выраженной нефропатией - микроальбуминурия, кровяное давление и диабетическая нефропатия
В настоящем обзоре ключевым моментом для обсуждения является защита СКФ в зависимости от модели лечения. Предложено, что «защита почек» должна определяться как вид терапии, обеспечивающей защиту СКФ на фоне максимально эффективного снижения артериального давления. По моему мнению, это определение является слишком ограниченным. Любой вид терапии, предотвращающий снижение СКФ либо восстанавливающий ее, может считаться ренопротекторным. Более широким, но и менее аргументированным понятием может быть «уменьшение протеинурии», несмотря на то, что этот процесс часто сопровождается предотвращением падения СКФ (15).
Первоначально мы исследовали такое раннее проявление вовлечения почек при диабете как хорошо известный в настоящее время феномен гиперфильтрации (1, 72, 205, 206). Впоследствии оказалось целесообразным исследовать патофизиологию изменения функции почек у больных диабетом, особенно при наличии микроальбуминурии и протеинурии (207-210). Выяснилось, что повышение артериального давления у пациентов с протеинурией сопровождалось периодическим снижением СКФ, в связи с чем были начаты исследования антигипертензивных схем лечения, основанных на самоконтроле (211).
Вскоре выяснилось, что антигипертензивная терапия бета-блокаторами и диуретиками, в некоторых случаях - вазодилататорами обеспечивала достаточно эффективную защиту СКФ (211-214) и улучшала прогноз заболевания почек (215, 216). Вероятно это были первые работы, документировавшие ренопротекторный эффект (используя указанные выше определения) антигипертензивного лечения как у больных диабетом, так и при заболеваниях почек вообще. В более поздних работах, проводимых нашим центром, в частности в Швеции (217), изучались спучаи с развернутой диабетической нефропатией. Результаты позволили сделать вывод, что сниженная СКФ может быть восстановлена примерно на 50% - от 10 мл/мин/год до 5 мл/мин/год - при проведении антигипертензивной терапии (15, 214). Этот эффект зависит не от вида антигипертензивной терапии, а, в большей мере, от степени снижения артериапьного давления, хотя это утверждение является спорным (15). Более масштабной работой по изучению развернутой диабетической нефропатии у пациентов с 1 Типом диабета было Коллаборативное Исследование в США (218), где вновь была показана эффективность антигипертензивного лечения при 1 Типе диабета. В этой работе проводилось сравнение использования и АПФ с другими препаратами, контролирующими артериальное давление. При том, что в процессе лечения ИАПФ достигались более низкие цифры артериального давления, ренопротекторныи эффект разных видов терапии был сходным. С другой стороны, при более высоких исходных цифрах артериального давления назначение ИАПФ было более эффективным, однако строгая корреляция не выявлялась (219). В других работах было выявлено, что цифры артериального давления коррелировали со скоростью падения СКФ, и также наблюдались некоторые изменения гликированного гемоглобина (15). В мета-анализе Weidmann и соавт. (220) отмечалось, что эффект иАПФ ослабевал по мере снижения цифр артериального давления (219). иАПФ являются важной медикаментозной стратегией и при лечении поражений почек, не связанных с диабетом (221).
По моему мнению, нецелесообразно не включать, по определению, антигипертензивную терапию в проводимые ренопротективные мероприятия. Уже ясно, что она крайне важна при большинстве заболеваний почек, как показано долговременными исследованиями в 1982 г. (211), и впоследствии подтверждено относительно сердечно-сосудистой патологии (130,131).
