Направления патофизиологических и клинических исследований - микроальбуминурия, кровяное давление и диабетическая нефропатия
Комитет по связям ВОЗ и Международного Общества Гипертонии, учрежденный в середине 1970-х, последовательно выпустил несколько рекомендаций, первая из которых издана в 1975 г. (262). Последняя рекомендация издана совсем недавно и, в том числе, посвящена гипертензии при диабете. В некоторых из этих рекомендаций представлены сходные данные (264-269). В них четко подчеркивается, что для эффективности антигипертензивного лечения необходимо соблюдение условия раннего его начала на фоне еще невысоких цифр артериального давления. Ингибиторы АПФ, как правило, используются как препараты первого выбора, однако часто требуется применение комбинированной терапии. В свете последних наблюдений, что разные группы препаратов (иАПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция и диуретики) снижают сердечно-сосудистый риск при 2 типе диабета, разработаны различные схемы лечения. При диабетической нефропатии предпочтительнее применение иАПФ. Целью, которую необходимо преследовать, является достижение цифр артериального давления, приблизительно соответствующих 130/80 мм Hg (табл. 4).
Табл.4. Предлагаемые пороговые величины артериального давления при антигипертензивной терапии. Систолическое/диастолическое давление не должно превышать 140/85 мм Hg
А Д , измеренное клинически | АСМАД | |||
Без диабета | С диабетом | Без диабета | С диабетом | |
Понижать до ДД | <85 | <80 | <80 | <75 |
Оптимальное АД | < 140/85 | < 130/80 | < 130/80 | < 125/75 |
Субоптимальное ДС | >150/90 | >140/85 | >140/85 | >130/80 |
АСМАД - амбулаторное суточное мониторирование артериального давления
Британское Общество Гипертензии предложило (266):
1) «Пороговыми цифрами антигипертензивной терапии при 1 Типе диабета является >140/90 мм Нд . Оптимальное АД < 130/80 мм Hg, либо < 125/75 мм Hg при наличии протеинурии >1 г/сут»
2) «Антигипертензивное лечение следует применять у всех пациентов со 2 Типом диабета и давлением свыше 140/90 мм Hg, преследуя цель достижения оптимального АД <130/80 мм Hg.
Артериальное давление >140/80 мм Hg следует считать субоптимальным»
3) «Имеются данные вышедших исследований об эффективности и безопасности иАПФ, бета-блокаторов, дигидропиридинов и низких доз тиазидов. Выбор между препаратами этих классов следует осуществлять на основании общих принципов. Адекватный контроль кровяного давления обычно требует использования более одного антигипертензивного препарата, а примерно 30% больных диабетом нуждаются в применении комбинации из 3-х и более препаратов» (266). Сходные данные представлены в Табл. 4.
Проблема состоит в том, что достаточно сложно достичь целевых цифр артериального давления как у пациентов с протеинурией и развернутой нефропатией, так и с кардиоваскулярными осложнениями. Следовательно, следует строго придерживаться принципа раннего назначения антигипертензивной терапии у пациентов с развившейся микроальбуминурией даже при нормальных цифрах артериального давления. Было предложено начинать терапию даже до развития микроальбуминурии (210).
