Генетические и семейные факторы - микроальбуминурия, кровяное давление и диабетическая нефропатия
Вопрос о развитии поражения почек и ретинопатии не является окончательно решенным, поскольку ретинопатия встречается гораздо чаще, чем нефропатия. Возможно, не учитывается то, что диагноз ретинопатии устанавливается несколько проще - на основании фотографирования сетчатки - и таким образом, является морфологическим. Напротив, поражение почек диагносцируется на основании наличия микроальбуминурии или протеинурии, и крайне редко -биопсии почек. По своей морфологии эти два вида сосудистых поражений являются очень схожими. Действительно, как показано Мельбурнской группой, развитие клинически значимого поражения почек тесно связано с возникновением ретинопатии (60,61). Таким образом четко дифференцировать и прогнозировать развитие нефропатии либо ретинопатии вряд ли будет возможно. При 2 типе диабета те же стадии ретинопатии возникают позже, чем при 1 типе, но четко коррелируют при наличии ретинопатии (78). Тем не менее, до сих пор не поддается объяснению, почему у некоторых пациентов со 2 Типом диабета, имеющих протеинурию, обычными методами ретинопатию выявить не удается (78).
Другим ключевым моментом является то, что для развития клинически выраженного заболевания необходимо наличие более одного фактора риска. Таким образом наличие изолированной гипергликемии еще недостаточно для развития клинически выраженного заболевания почек, а наличие двух факторов риска, например, гипергликемии и высокого кровяного давления приводит к возникновению нефропатии, как подчеркивается в Британском проспективном исследовании диабета (79,80). С другой стороны, развитие микроальбуминурии обычно сопровождается повышением артериального давления. Таким образом, следует учитывать оба фактора риска. В долговременных исследованиях у пациентов без клинически значимых повреждений микрососудистого русла кровяное давление ниже, чем в общем по популяции, что вновь подтверждает необходимость наличия хотя бы двух факторов риска для генеза нефропатии (81).
Интересно, что клиническая стратегия в течение многих лет была неправильно сориентирована результатами исследований Siperstein и сотр. (82), которые считали, что морфологические повреждения могут предшествовать клиническим проявлениям диабета. Это поддерживало точку зрения о решающем значении генетических факторов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Был сделан соблазнительный, но опасный вывод о том, что развитие микроваскулярных нарушений не связано с качеством метаболического контроля и лечения, но лишь с генетической "судьбой" (83). Эти концепции были неверны, по крайней мере в отношении заболеваний почек, что обосновал R.Osterby, показавший, что структурные изменения развиваются лишь после того, как манифестированный диабет существует в течение уже нескольких лет (42-48).
В своем долговременном последовательном исследовании Pirart показал, что для микроваскулярных нарушений, нейропатии важную роль играет гликемический контроль (84). Несколько Европейских исследований подтвердили наличие связи между гипергликемией и развитием нефропатии (85). Это было четко доказано в Исследовании по Контролю Диабета и его Осложнений (DCCT) (41) для сахарного диабета 1 типа и Британским проспективным исследованием (UKPDS) для больных сахарным диабетом 2 типа (79).
Исследования генетической предрасположенности должны рассматриваться в контексте нескольких факторов риска (15). Таким образом, показано, что возможно, на нее могут влиять определенные генотипы ангиотензин-превращающего фермента, хотя данные достаточно противоречивы и не имеют отношения ко всей Западной популяции (87,88), поскольку должны трактоваться лишь после проведения крупного мета-анализа (86). Семейная предрасположенность к повышению давления, наблюдаемая у пациентов, может быть до некоторой степени важной, учитывая мультифакториальность гипертензии (89,90), и лечение может назначаться в более ранние сроки. Последние работы также предполагают наличие некоторых расовых и семейных различий заболеваний почек у чернокожих пациентов (91-92), однако количество обследованных пациентов было невелико и при анализе нельзя было исключить влияния на семьи вредных факторов окружающей среды (93).
