Целевые уровни систолического и диастолического давления - основные направления в лечении артериальной гипертензии у больных диабетом
До сих пор нет окончательного ответа на вопрос, до каких цифр следует снижать артериальное давление у больных сахарным диабетом с гипертензией, хотя имеются аргументы в пользу того, что цифры АД у больных диабетом следует снижать в большей степени, чем у остальных пациентов (33). Не существует специальных указаний Европейской Ассоциации по Изучению Диабета (EASD) по лечению гипертензии у пациентов с диабетом (поскольку EASD является исследовательской организацией и не публикует рекомендаций, за исключением некоторых узких исследовательских групп). В Сент-Винсентской Декларации, а также коллаборативной программе ВОЗ и Международной Федерации Диабета в Европе, гипертензией считается АД>140/90 mm Hg для лиц до 60 лет и АД>160/90 mm Hg для пациентов старше 60 лет (34). Эти цифры также отражают уровни, до которых следует снижать артериальное давление при артериальной гипертензии. В некоторых официальных руководствах приводятся уровни артериального давления, которые могут быть расценены как оптимальные, удовлетворительные или неудовлетворительные (Таб.1). В Настольном Руководстве по Терапии ИНЗСД (26) и в Согласительных Направлениях по Лечению ИЗСД (25), разработанного двумя Европейскими группами, контроль гипертензии считается оптимальным при уровнях АД<140/90 mm Hg у лиц с ИНЗСД (диабет типа 2) и АД<140/85 mm Hg у лиц с ИЗСД (диабет типа 1). Целевые уровни АД, определяемые другими исследователями (29-32), сходны или незначительно ниже предлагаемых Европейской группой экспертов (25, 26), однако, они не предоставляют информацию о различиях при лечении гипертензии при 1 и 2 типах диабета (Таб.1). В докладе Канадской Согласительной Конференции (22) подчеркивалось, что целью лечения является снижение диастолического артериального давления, по крайней мере, до 90 mm Hg.
В согласительном руководстве ADA (28) приоритет отдан предотвращению осложнений, связанных с гипертензией, а пороговыми считаются «нормальные» для каждой возрастной категории цифры систолического и диастолического АД (т.е. <130/85 мм Hg для небеременных пациентов с диабетом старше 18 лет). Более того, сделан вывод, что «АД можно понижать настолько, насколько это возможно, если только более низкое давление хорошо переносятся». При отсутствии нефропатии ALFEDIAM рекомендует считать пороговыми цифры АД ниже 140/90 мм Hg (27), а если имеют место начальные проявления нефропатии (микроальбуминурия), уровень АД в идеале должен быть < 140/80 мм Hg (см. ниже). В обоих описываемых руководствах нет указаний о различном ведении пациентов с 1 и 2 типами диабета, что, вероятно, объясняется почти одинаковым кардиоваскулярным риском в этих двух группах.
Недавно опубликованные результаты исследования по Оптимальному Лечению Гипертензии (НОТ), куда было включено 18.790 пациентов с гипертонией, чрезвычайно интересны (35) и будут учитываться при определении контрольных уровней АД в дальнейших рекомендациях. Основным выводом этого исследования является то, что оптимальным следует считать снижение АД пациентов с гипертензией до 140 мм Hg систолического и 85 и ниже диастолического. Однако, попытки снизить АД менее 120 мм Hg систолического и 70 мм Hg диастолического почти не имели преимуществ, хотя и не увеличивали степень риска (нет данных о так называемой «J-кривой»). Отмечено, что у 1501 пациента с диабетом риск возникновения основных кардиоваскулярных осложнений был снижен наполовину в группе, рандомизированной по диастолическому давлению < 80 мм Hg против группы с диастолическим давлением < 90 мм Hg. Сделан вывод, что у пациентов с сахарным диабетом активная гипотензивная терапия является особенно целесообразной. Таким образом, этими последними данными аргументировано снижение диастолического давления до цифр < 80 мм Hg у лиц с сахарным диабетом.
У клиницистов при трактовке эффективности снижения артериального давления согласно предлагаемым различными руководствами целевым цифрам могут возникнуть противоречия - на какой из показателей следует ориентироваться, обозначая контроль над гипертензией как оптимальный, удовлетворительный или неудовлетворительный. Теоретически, без сомнения, оба показателя АД, как систолический, так и диастолический, должны соответствовать либо быть ниже рекомендуемых цифр, чтобы контроль считался оптимальным. Превышение хотя бы одного из этих показателей достаточно для того, чтобы считать эффективность лечения неудовлетворительной и усилить терапию.
