Модели антигипертензивной терапии - основные направления в лечении артериальной гипертензии у больных диабетом
Во всех руководствах, особенно в отношении мягкой и умеренной гипертензии лиц со 2 типом диабета, первостепенное значение в терапии придается изменению образа жизни (21-32): снижению веса, антиатеросклеротической диете с ограничением жира, уменьшению количества потребляемой соли, отказу от курения, дозированному режиму физической активности.
При монотерапии артериальной гипертензии считаются эффективными пять классов препаратов: диуретики, антагонисты кальция, бета-блокаторы, арадреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Рандомизированных контролируемых клинических испытаний по определению того, какой из этих классов предпочтительнее у пациентов с диабетом для снижения кардиоваскулярной смертности и улучшения общего прогноза, до сих пор не проводилось. Таким образом, при отсутствии фактических данных, выбор лечения должен базироваться на особенностях патогенеза гипертонии при диабете и сведениях о фармакологическом действии и побочных эффектах препаратов (28).
Согласно рекомендациям Европейской группы (25,26), антигипертензивное лечение не должно отрицательно влиять на кислотно-щелочной обмен и метаболизм липидов (в связи с хорошо известными побочными эффектами высоких доз тиазидов и неселективных бета-блокаторов, назначения их следует избегать). При этом с определенными предосторожностями могут быть использованы препараты любой из перечисленных групп. Подчеркивается также необходимость лечения сопутствующих заболеваний (ишемической болезни, сердечной недостаточности). ALFEDIAM рекомендует назначать антигипертензивную терапию, ориентируясь на индивидуальные характеристики пациента.
Предложения пяти экспертных групп по антигипертензивной терапии представлены в Табл. 1.
Препараты | Европейская | Канадская | Великобританская | ADA 1996 | ALFED |
Тиазиды | *(низкие дозы) | вторая линия | X | + | ++ |
Бета-блокаторы | *(бета-1, | вторая линия | X | + | ++ |
Са2+ блокаторы | * | первая линия | X | + | ++ |
а1- | * | первая линия | X | + | ++ |
и АПФ | * | первая линия | X | + | ++ |
* - препараты, не взаимодействующие с антидиабетическими
препаратами
X - не противопоказаны абсолютно при диабете, но некоторые
препараты могут ухудшить течение диабета
+ - препараты, имеющие особенные преимущества
++ - должны быть использованы при начале терапии с учетом
индивидуальных характеристик пациента
Можно сказать, что препаратом первого выбора может быть любой из препаратов перечисленных 5 классов. Этот выбор должен основываться на критериях эффективности, толерантности и выживаемости. По-видимому, это является причиной того, что центральные адренергические антигипертензивные препараты не могут считаться средствами первого выбора - в связи с их недостаточно хорошей переносимостью. По этой же причине Канадская Согласительная конференция (22) не считает средствами первого выбора у пациентов с диабетом тиазиды и бета-блокаторы. В рекомендациях Европейской NIDDM группы (26) предлагается использование низких доз тиазидов, и низких доз кардиоселективных бета-1-блокаторов, поскольку таким образом можно избежать их влияния на метаболизм. Основное различие между двумя наиболее детализированными рекомендациями ADA (28), и ALFEDIAM (27) заключается в том, что ADA не считает бета-блокаторы средствами, имеющими преимущества, в то время как ALFEDIAM предлагает их использование у лиц с диабетом и гипертензией в связи с их позитивным влиянием при ИБС (обзор, 36). С другой стороны, а1 адреноблокаторы в рекомендациях ALFEDIAM не рассматриваются, хотя ADA, напротив, считает эти препараты классом, имеющим особые преимущества у пациентов с диабетом. Причины этих расхождений неясны. Потенциальное положительное влияние а1-адреноблокаторов на липидный профиль подчеркивается ADA (28), в то время как ALFEDIAM негативно расценивает риск возникновения ортостатической гипотензии при применении препаратов этого антигипертензивного класса, особенно у пациентов с диабетов в связи с наличием у них автономной нейропатии.
В рекомендациях Европейской NIDDM группы (26) в случаях, когда необходимо достигнуть целевых уровней артериального давления, предлагается назначение комбинированной терапии. С другой стороны, поскольку нет единого мнения о препаратах первого выбора, ни в одной из рекомендаций нет четких указаний об оптимальных фармакологических комбинациях. Это тем более важно, поскольку у высокого процента пациентов-гипертоников давление при монотерапии адекватно не контролируется, и этот процент еще более высок при диабете, поскольку критерии контроля АД при диабете являются более строгими. Таким образом, как рекомендует ADA (28), необходимы дальнейшие исследования различных классов антигипертензивных препаратов с целью предотвращения сердечно-сосудистых/почечных осложнений при диабете. До сих пор не имеется данных о значении различных режимов лечения у пациентов с 1 и 2 типами диабета без протеинурии.
