Гипертрофия желтой связки - неврологические проявления остеохондроза позвоночника
У 6 больных в возрасте от 26 до 46 лет, направленных нами в нейрохирургическое отделение в связи с резко выраженным болевым синдромом и неэффективностью комплексной консервативной терапии, при операции была обнаружена и удалена гипертрофированная желтая связка при отсутствии грыжи диска. У всех больных заболевание возникло без видимой причины. Длительность болезни колебалась от 9 мес. до 6 лет, а продолжительность временной нетрудоспособности была от 1 до 3 мес. у 3 человек и более
мес у 3.
Лечение аналгетиками, инъекциями витаминов B1 и Вi2, ультрафиолетовым облучением, электрофорезом с новокаином было неэфективным. Грязелечение вызвало у одного больного резкое ухудшение.
Больные жаловались на резкую боль в пояснице и ноге (или только в ноге, либо в пояснице и обеих ногах). У всех больных наблюдались различные изменения конфигурации позвоночника в виде выраженного кифоза поясничного отдела, сколиоза, отсутствия поясничного лордоза. Этому сопутствовали напряжение мышц поясничной области, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника.
Симптом Кернига был резкоположительеым у 5 больных с обеих сторон, но больше с больной стороны, у 1 — одинаково выраженным с обеих сторон. У всех больных были резко выражены симптом Ласега и посадки. У 2 больных отмечен легкий парез тыльных сгибателей стопы, у 3 — гипотрофия мышц ягодичной области, бедра и голени. Расстройства чувствительности локализовались в области корешка Ly у 3 больных, Lv и Si — у 2 больных, Lv, Si, Sn — У 1 больного. У 1 больного отсутствовал ахиллов рефлекс, у 1 ахиллов рефлекс был снижен. Снижение коленного рефлекса наблюдалось у 2 больных. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника у 3 человек обнаружено сужение межпозвонковой щели (у 2 на уровне Lv — Si, у 1 — на уровне Liv — Lv), у 1 — деформирующий спондилез.
У 4 больных исследована спинномозговая жидкость- у 2 наблюдалось увеличение количества белка (0,59, 1,36 % ).
При операции в одном случае удалена гипертрофированная желтая связка Liv — Ly и Lv — Si, вызывавшая компрессию корешков конского хвоста и сопутствующий арахноидит. У остальных больных гипертрофированная желтая связка удалена на уровне Lm—Liv (1 больной), Liv — Lv (3 больных), Lv — Si (1 больной).
В 2 случаях гипертрофированная желтая связка вызывала компрессию одного корешка, выходящего через ниже расположенное межпозвонковое отверстие. Так, при гипертрофии желтой связки в области Liii — Liv обнаружена компрессия корешка Liv, при гипертрофии желтой связки в области Liv — Ly — компрессия корешка Ly. В 3 случаях гипертрофированная желтая связка вызывала компрессию дурального мешка и корешков конского хвоста, спаянных между собой.
Во всех случаях локализация боли и нарушений чувствительности помогла правильно определить уровень поражения. Обнаруженное при рентгенографии сужение межпозвонковой щели в 2 случаях из 3 локализовалось на уровне поражения.
Отчетливое улучшение состояния после оперативного лечения наблюдалось у всех больных.
Примером может быть следующее наблюдение.
Больной Л., 39 лет, шофер, предъявляет жалобы на сильную боль в пояснице и в левой ноге (по задней поверхности бедра и голени), левой ягодичной области, усиливающуюся при движениях, ходьбе, кашле. Боль в ноге впервые появилась за 4 года до поступления в больницу, без видимой причины. За 3 мес. до поступления в больницу боль в ноге резко усилилась. После амбулаторного и стационарного лечения (инъекции витамина В1, промедола, массаж, лечебная физкультура) улучшения не наблюдалось. Был временно нетрудоспособным в течение 2 мес.
При обследовании в больнице экспертизы отмечены легкие кифоз и сколиоз в поясничном отделе, с наклоном туловища вправо, резкое ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, резко положительный симптом Керинга с двух сторон, больше слева, симптомы Ласега и Мацкевича с обеих сторон, симптом посадки, дряблость мышц левой ягодичной области, голени, левого бедра, снижение ахиллова рефлекса слева. На рентгенограмме позвоночника обнаружено сужение межпозвонковой щели Lv—Si. Диагноз: левосторонний пояснично-крестцовый корешковый синдром вследствие грыжи межпозвонкового диска на уровне Lv—Si.
6 связи с выраженностью болей и неэффективностью предшествующего лечения предложена операция, от которой больной отказался. Лечение: инъекции витамина В12, электрофорез новокаина. На период лечения больной временно нетрудоспособен. После лечения боль не сколько уменьшилась Временно переведем на работу слесарем. Через 2 нед. направлен на курорт (Саки). После грязелечения наступило резкое ухудшение- возвратился с сопровождающим Лечился амбулаторно в течение 2 недель, затем приступил к работе шофером. Через неделю боль в йоге резко усилилась, из-за боли не спал, был вынужден прибегать к наркотическим средствам. Вновь направлен в больницу экспертизы для динамического наблюдения. По сравнению с предыдущим обследованием отмечалось усиление кифоза (рис. 31 и 32), более резко выражены симптомы Кернига, Ласега и посадки, гипотрофия мышц левой голени, гиперестезия по наружной и задней поверхности левого бедра и левой голени, ахиллов рефлекс слева отсутствовал. Спинномозговая пункция: давление жидкости 200 мм вод. ст., проба Квекеиштедта — 250 мм вод. ст., белок 1,36 %, цитоз 1.
Диагноз: грыжа межпозвонкового диска Lv — Si с выраженным левосторонним пояснично-крестцовым корешковым синдромом. В связи со стойкими болями было рекомендовано оперативное вмешательство- на период лечения больной временно нетрудоспособен. Удалена гипертрофированная желтая связка Lv—Si. Грыжи межпозвонкового диска не обнаружено. После операции состояние больного значительно улучшилось, оставалось лишь непостоянная боль в пояснице и левой ноге.
Через 28 дней выписан из нейрохирургического отделения. Через 1 мес. после операции состояние вполне удовлетворительное, кифоза нет (рис. 33), сохраняются небольшое ограничение объема движений вг поясничном отделе позвоночника, слабо выраженные симптомы Керинга, Ласега и посадки, легкая гипотрофия мышц левой голени, легкая гипестезия в области корешка Si слева, отсутствие ахиллова рефлекса слева. В течение 3 лет после операции состояние удовлетворительное, работает шофером, в поликлинику с данным заболеванием не обращается.
Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что изменения нервной системы при гипертрофии желтой связки в поясничной области имеют много общего с изменениями при грыже межпозвонкового диска.
Для гипертрофии желтой связки без грыжи диска, по нашим данным, характерно постепенное развитие корешковых симптомов, отсутствие в анамнезе указаний на люмбаго, а также четких данных о связи заболеваний с травмой. Из объективных симптомов для гипертрофии желтой связки, по нашему мнению, типичны кифоз в поясничном отделе, отсутствие или резкая сглаженность поясничного лордоза. Такие изменения конфигурации позвоночника способствуют, по-видимому, уменьшению травматизации корешка, ущемленного гипертрофированной желтой связкой в межпозвонковом отверстии, или дурального мешка.
Для определения трудоспособности после удаления ги-
61. Гипертрофия желтой связи Lv—Si. Резко выраженный кифоз в поясничном отделе. Больной Л.
пертрофированной желтой связки при отсутствии грыжи диска мы выяснили состояние здоровья и фактическую трудоспособность у 10 больных из числа оперированных в нейрохирургическом отделении. Среди них было 8 мужчин и 2 женщины в возрасте от 26 до 59 лет. Работу, связанную со значительным физическим напряжением, выполняли 5 человек, 5 занимались умственным или легким физическим трудом.
Длительность заболевания колебалась от 2 мес. до
лет, продолжительность последнего листка нетрудоспособности до операции составила 1 1/2 мес. у 2 человек, 3 мес. — у 1,372 мес. — у 3, 4 мес. — у 4 человек- пребывание в стационаре после операции — от 22 дней до 1 1/2 мес. После операции были трудоспособны 2 человека, инвалидность III группы установлена у 1, II группы — у 7 человек. Продолжительность временной нетрудоспособности после операции до начала работы или до установления инвалидности II группы была: 1 мес. у 1 человека, 1 1/2 мес. у 4, мес у 2, 3 мес. у 2, 3 1/2 мес. у 1 больного.
Рис. 32. Тот же больной. Вид сбоку.
Возвратились к прежней работе электромонтер и охранник- слесарь приступил к работе без поднятия тяжести (инвалидность III группы).
Из 7 человек, после операции получивших инвалидность 2 группы, через 6 мес. были инвалидами III группы 3 и трудоспособным по специальности — 1 человек. У 1 человека (инженера), приступившего к своей работе через 1 год после операции, инвалидность II группы была снята лишь через 2 года после операции. Менее года после операции инвалидность II группы имели 2 человека. По нашему мнению, как и при грыже диска, оснований для установления этим больным после операции инвалидности II группы не было.
Примером может быть следующее наблюдение.
Больной С., 48 лет, фотограф. Перенес операцию удаления гипертрофированной желтой связки. Грыжа диска не обнаружена. 
Рис. 33. Тот же больной после операции. Кифоза нет.
Через месяц после операции получил инвалидность II группы. Через 11 мес. отмечает лишь непостоянную боль в пояснице и левой ноге. Поясничный лордоз выражен удовлетворительно, симптомы Кернига, Ласега, посадки отрицательны. Движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены. Небольшая гипестезия наружной поверхности левой голени, не вызывается ахиллов рефлекс слева.
В данном случае установление инвалидности II группы нельзя считать правильным у больного без выраженного болевого синдрома.
Мы считаем, что после операции по поводу гипертрофии желтой связки без грыжи межпозвонкового диска временная нетрудоспособность составляет, как и при грыже диска, 1 1/2—2 1/2 мес. При определении трудоспособности необходимо руководствоваться существованием и выраженностью болевого синдрома- при отсутствии или небольшой выраженности рефлекторно-тонических симптомов больные трудоспособны на работе без поднятия тяжести и значительного физического напряжения, при потере или снижении квалификации их надо направлять на ВТЭК.
