Дифференциальная диагностика неврологических синдромов поясничного остеохондроза - неврологические проявления остеохондроза позвоночника
Дифференциальная диагностика неврологических проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника должна проводиться с невриномой конского хвоста, анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева), анкилозирующим гиперостозом позвоночника, туберкулезным спондилитом, миеломной болезнью, поражением тазобедренных суставов, туннельными синдромами поражения периферических нервных стволов.
Невринома конского хвоста
Упорный болевой синдром, обусловленный невриномой корешка Li, наблюдали у одного больного.
Больной К., 48 лет, столяр, направлен в больницу с диагнозом: неврит бедренного нерва. Около 2 лет тому назад без видимой причины появилась боль в паховой области справа, усиливающаяся в покос. Через 5—6 мес. боль распространилась на бедро. По поводу расширения вен правой голени произведена операция (перевязка и удаление вены). После операции улучшения не наступило. Лечение инъекциями витамина В1, физическими методами также не дало эффекта. Больного постоянно беспокоила боль в правом бедре. Перед поступлением в больницу боль в ноге была настолько сильной, что назначили инъекции наркотиков.
При обследовании отмечены лишь легкая гипестезия в области корешков Li—Ln справа, небольшое снижение коленного рефлекса. Поясничный лордоз выражен удовлетворительно, сколиоза, напряжения мышц поясничной области, ограничения объема движений в поясничном отделе позвоночника не наблюдалось. Симптомы Кернига, Ласега, Мацкевича, посадки отсутствовали. На рентгенограмме обнаружено незаращенне дужки Si. Упорная боль, отсутствие рефлекторно-тонических симптомов, а также нарушения чувствительности в области корешков Li—Ln заставили подозревать невриному корешков конского хвоста. Спинномозговая пункция: жидкость слегка ксаитохромиая, белок 3,3 %, цитоз 3, блокада при пробе Квекеиштедта. Больной переведен в нейрохирургическое отделение, где удалена невринома корешка Li справа. После операции боль в правой ноге исчезла. Больной возвратился к своей работе. Через 2 мес. после операции состояние хорошее, не предъявляет никаких жалоб. Сохранилась лишь гипестезия кожи в области Li—I-п с обеих сторон.
Обращает на себя внимание отсутствие у больного рефлекторно-тонических симптомов. На отсутствие симптомов Ласега, Кернига при опухолях конского хвоста, не спаянных с твердой мозговой оболочкой, указывает М. И. Холоденко (1959). По данным Р. В. Овечкина (1958), Д. С. Губер-Грица (1960), рефлекторно-тонические симптомы при опухолях конского хвоста выражены весьма слабо. С указанным обстоятельством, очевидно, и связаны трудности ранней диагностики опухолей конского хвоста.
Решающее значение в диагностике опухоли конского хвоста имеют изменения спинномозговой жидкости и данные миелографии.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
При этой форме поражения позвоночника частыми симптомами являются ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, симптомы Кернига, Ласега, посадки и, как правило, спонтанные боли. Из 43 больных аикилозирующим спондилоартритом (38 мужчин и 5 женщин), обследованных нами в больнице экспертизы, только 12 были направлены с этим диагнозом- остальные поступили в больницу с диагнозом пояснично-крестцового радикулита (8), миелополирадикулоневрита (1), инфекционного полнрадикулита (1), нейромиозита поясничных мышц (2), остеохондроза с пояснично- крестцовым радикулитом (9), деформирующего спондилеза (3), спондилоартроза (1)- поступили без диагноза 6 человек.
При анкилозирующем спондилоартрите мы не наблюдали сколиоза, гипотрофии мышц, парезов, нарушений чувствительности и изменений сухожильных рефлексов. Патогномоничиые симптомы заболевания: рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях (склероз кости, сужение суставной щели, изъеденность суставных поверхностей, анкилоз), увеличение СОЭ. Реже в начале болезни выявляются костные скобки в грудном и поясничном отделах позвоночника (рис. 35). Показательна для анкилозирующего спондилоартрита проба Верещаковского: при надавливании обеими руками в промежутке между реберным краем и гребешком подвздошной кости кисти исследующего сразу же ощущают резкое сопротивление, которое оказывают напряженные боковые мышцы живота и мышцы спины- эта проба оказалась положительной у 37 из 43 обследованных нами больных. Весьма характерно для болезни Бехтерева и уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки. Другие типичные симптомы болезни — усиление боли в покое, заболевания суставов, повышение температуры при обострении боли.
Рис. 36. Симптом отрыва ноги от пола, а — положительный- б — отрицательный.
Анкилозирующему спондилоартриту как в выраженной, так и в начальной стадии свойствен и описанный нами (Лукачер Г. Я., 1971] симптом отрыва ноги от пола. Врач, определяя подвижность позвоночника в поясничном отделе (больной стоит спиной к врачу), производит резкие наклоны туловища больного вправо и влево. При этом нога, противоположная стороне наклона туловища, отрывается от пола (рис. 36). У здоровых, а также у больных с поясничным и пояснично-крестцовым корешковым синдромом, обусловленным грыжей межпозвонкового диска, со спондилолистезом, деформирующим спондилезом поясничного отдела при резком наклоне туловища в сторону, отрыва ноги от пола не происходит. Симптом отрыва ноги от пола наблюдался у всех больных анкилозирующим спондилоартритом. По нашему мнению, симптом отрыва ноги от пола является следствием двустороннего поражения крестцово-подвздошных сочленений. Это подтверждается тем, что при выраженных изменениях (анкилоз) в крестцово-подвздошных сочленениях симптом отрыва ноги от пола был выражен более резко. Этот симптом может быть полезным в диагностике начальных явлений анкилозирующего спондилоартрита.
Помощь в диагностике анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева) может оказать титрование лимфоцитов по антигену гистосовместимости HLA-B27. Встречаемость антигена HLA-B27 значительно выше у больных с измененной иммунологической реактивностью, характеризующейся поражением костей, синовиальных оболочек, суставов, разрастанием соединительной ткани. Встречаемость HLA-B27 в популяции здоровых лиц составляет около 6—9 %. При анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева) встречаемость HLA-B27 антигена около 96% [Зотиков Е. А., 1982- Зарецкая Ю. М., 1983, и др.].
На поздних стадиях анкилозирующего спондилоартрита, как правило, поражается грудной отдел позвоночника, происходит окостенение связочного аппарата с образованием костных перемычек между позвонками (позвоночник в виде «бамбуковой палочки»). В таких случаях диагностика не вызывает затруднений. Диагностика начальных проявлений болезни Бехтерева (поражение крестцово-подвздошных сочленений), при которых больные обращаются к невропатологу с жалобами на боль в пояснично-крестцовой области, несравненно сложнее. В связи с этим мы считали целесообразным изложить принципы дифференциальной диагностики с болезнью Бехтерева неврологических проявлений не грудного, а поясничного остеохондроза.
Анкилозирующий гиперостоз позвоночника
У 5 больных, направленных в больницу с диагнозами пояснично-крестцового радикулита (1) и деформирующего спондилеза с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом (4), нами был диагностирован анкилозирующий гиперостоз позвоночника (болезнь Форестье). J. Forestier в 1950 г. описал 9 случаев заболевания позвоночника у мужчин в возрасте от 50 до 73 лет, проявлявшегося ограничением его подвижности и характерными изменениями спондилограмм: в грудном отделе на профильном снимке определялась непрерывающаяся оссификация в области переднего края позвонков, захватывавшая ряд соседних сегментов, утолщающаяся на уровне дисков- на прямом
снимке отмечаются костные мостики- главным образом справа. В поясничном и шейном отделах оссификация также может быть видна, но она часто прерывается на уровне дисков. Гиперостозы в поясничном отделе напоминают пламя свечи.
При патологоанатомическом исследовании двух препаратов J. Forestier обнаружил, что костные образования покрывали правую переднебоковую поверхность грудной части позвоночника, в поясничном отделе они могут располагаться на левой переднебоковой или на передней поверхности тела позвонка. Эти образования имели костную структуру, сходную со структурой головки бедренной кости, были перфорированы сосудами. Они располагались под передней продольной связкой, которая была фиксирована па уровне тела позвонка и диска. В одном случае, где гиперостоз располагался не только справа, но и спереди, передняя связка была смещена влево. Утолщение гиперостоза на уровне межпозвонкового диска связи с диском не имело. По мнению J. Forestier, костные образования исходят из фиброзных листков, перивертебральных волокнистых тяжей. Они состоят из коротких волокон, помещающихся между двумя позвонками и распространяющихся на переднюю поверхность диска. Автор указывает на необходимость дифференциальной диагностики анкилозирующего гиперостоза с анкилозирующим спондилоартритом, для которого характерны изменения в крестцово-подвздошных сочленениях, увеличение СОЭ, молодой или средний возраст, и с деформирующим спондилезом, при котором образование остеофитов является следствием поражения межпозвонковых дисков. Учитывая, что заболевание наблюдалось у пожилых мужчин, J. Forestier предположил определенную роль предстательной железы, измененной у пожилых людей. В 1956 г. он отмечал, что заболевание встречается и у женщин, и при описании патогенеза уже не упоминал о роли предстательной железы.
В 1952—1964 гг. случаи анкилозирующего гиперостоза позвоночника описали Ott (1952), К. Weiss (1954), М. Aufdermaur (1955), Th. Hulshoff (1957), H. Arnold (1957), J. Lackner (1959), К. H. Scheithauer (1960), F. Biederman (1960), В. M. Santolini, M. Isola (1963), G. Grosch (1964), M. Aufdermaur (1955) при патологоанатомическом исследовании 14 случаев наряду с костными напластованиями на передней поверхности тел позвонков обнаружил и оссификацию передней продольной связки. Большинство авторов считают, что боль в пояснице, спине не характерна для анкилозирующего гиперостоза, однако J. Forestier (в 3 случаях), а также V. R. Ott (1952) отмечали у больных подобные жалобы.
В отечественной литературе сведения об анкилозирующем гиперостозе позвоночника представлены в работах Н. С. Косинской (1961, 1962), С. А. Рейнберга (1964), Г. Я. Лукачера (1965), Д. И. Чопчика (1965), Д. Г. Рохлина (1965). Н. С. Косинская (1961) описала 13 таких больных, она определяет заболевание как фиксирующий лигамеитоз и считает его дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника.
Все наши больные — мужчины 52—56 лет. Один из них работал грузчиком, двое — плотниками, один — механиком и один — юрисконсультом. Длительность заболевания была у 4 человек от 6 до 10 лет, у одного— 19 лет.
Больные предъявляли жалобы на боль в пояснице, усиливающуюся при движениях. Наблюдалось нерезкое ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника. У 2 больных был несколько усилен грудной кифоз. Атрофии мышц, нарушений чувствительности не отмечалось, коленные и ахилловы рефлексы были живыми. У 2 больных был легкий симптом Ласега. Таким образом, симптомов, указывающих на поражение корешков, не наблюдалось. На рентгенограмме позвоночника обнаружена нспрерывающаяся оссификация в области передней и правой боковой поверхностей грудных позвонков, определяемая рентгенологом как обызвествление передней продольной связки (рис. 37, 38). У 1 больного такая же оссификация обнаружена на профильном снимке в поясничном отделе, у 1 больного в поясничном отделе (в области Liv) наблюдался гиперостоз, напоминающий пламя свечи (рис. 39). Изменений в крестцово-подвздошных сочленениях не наблюдалось, СОЭ была нормальной.
У 4 из 5 больных был обнаружен неврит слуховых нервов, у 1 из них с полной потерей слуха на одно ухо. Всех больных консультировал уролог- заболевания предстательной железы не обнаружено.
До настоящего времени остается спорным, является ли анкилозирующий гиперостоз самостоятельным заболеванием или особой формой деформирующего спондилеза. Н. Arnold (1957), как и J. Forestier (1950), считает анкилозирующий гиперостоз позвоночника самостоятельным заболеванием. V. R. Ott (1952), К. Weiss (1954), М. Aufdermaur (1955), R. Biederman (1960) придерживаются мнения, что это особая форма деформирующего спондилеза.
Рис. 37. Прямая рентгенограмма грудного отдела позвоночника. Анкилозирующий гиперостоз позвоночника. Оссификация в области правой боковой поверхности грудных позвонков. Больной С.
Нет единой точки зрения на роль механических перегрузок позвоночника и его связочного аппарата в патогенезе заболевания. F. Biederman (1960) придает механическим перегрузкам большое значение, Н. Arnold (1957), К. Н. Scheitaur (1960) считают, что механический фактор не играет основной патогенетической роли в развитии гиперостоза. В соответствии с Международной классификацией болезней (ВОЗ, Женева, 1980) 9-го пересмотра (1975), принятой XXIX Всемирной ассамблеей здравоохранения, анкилозирующий гиперостоз позвоночника (721,6) включен в рубрику 721 (Спондилез и связанные с ним состояния).
Рис. 38. Профильная рентгенограмма того же больного. Оссификация в области передней поверхности грудных позвонков.
Существенный интерес представляют вопросы трудоспособности при этом заболевании. По мнению J. Forestier (1950), при анкилозирующем гиперостозе, в отличие от анкилозирующего спондилоартрита, инвалидности не наступает. Мы не можем полностью согласиться с этим мнением. Больные анкилозирующим гиперостозом позвоночника, занимающиеся умственным или легким физическим трудом, несомненно трудоспособны. Что касается больных, выполняющих работу, связанную с поднятием и перемещением тяжести, с длительным вынужденным положением туловища, то их нужно переводить на работу без указанных факторов. В случае потери квалификации при переводе на другую работу больные подлежат направлению на ВТЭК (инвалидность III группы). Такой же точки зрения придерживается Н. С. Косинская (1961).
Наши заключения о трудоспособности: юрист был трудоспособным на своей работе, плотникам и механику рекомендовано устройство на работу без поднятия тяжести (по обработке мелких деталей), грузчик был трудоспособным на работе в облегченных условиях (без поднятия и перемещения тяжести) с рекомендацией направления на ВТЭК. Динамическое наблюдение в последнем случае показало правильность принятого решения. После установления инвалидности 111 группы и перехода на работу без поднятия тяжести больной значительно реже обращался в поликлинику, листков нетрудоспособности в течение 3 лет после обследования по данному заболеванию не имел. Мы считаем, что при правильном трудоустройстве нет оснований для выдачи листков нетрудоспособности по данному заболеванию.
Туберкулезный спондилит
У одного больного, направленного в больницу с диагнозом остеохондроза позвоночника с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом, был диагностирован туберкулезный спондилит.
Больной П., 31 года, грузчик, в возрасте 7 лет перенес травму спины. Боль в пояснице появилась за 7 мес. до поступления в больницу, постепенно нарастала. Лечился анальгетиками, растиранием. Улучшения не было. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника обнаружены изменения, которые трактовались в поликлинике как консолидированный перелом Li—Ln, деформирующий спондилез Li—Lii.
При обследовании — легкая сглаженность поясничного лордоза, небольшое выстояние кзади остистых отростков Li и Ln, слегка болезненных при давлении, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом посадки, слабоположительные двусторонние симптомы Кернига, Ласега. Нарушений чувствительности не наблюдалось, коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные. На рентгенограмме позвоночника (рис. 40, 41) большой деструктивный дефект в нижнепереднем отделе тела Li, больше в правой половине, и резко выраженное сужение межпозвонковой щели Li—Ln, в теле Ln — углубление переднего контура и краевые костные разрастания верхнего края. В мягких тканях вокруг тел оссифицированные участки. На уровне поражения — угловой левосторонний сколиоз. Лейкоцитоз (10-109/л) со сдвигом формулы влево до 12—14 палочкоядерных, увеличенная СОЭ.
Обнаруженные па рентгенограмме позвоночника изменения и изменения периферической крови позволили диагностировать туберкулезный спондилит.
Приведенное наблюдение свидетельствует о необходимости дифференциальной диагностики дегенеративных изменений поясничных межпозвонковых дисков с туберкулезным спондилитом.
Миеломная болезнь
У 3 больных, направленных в больницу с диагнозом пояснично-крестцового радикулита (1) и остеохондроза с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом (2), причиной болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника была миеломная болезнь (плазмоцитома) с локализацией очагов и в позвоночнике.
Больные — 2 мужчин и 1 женщина в возрасте 55— 56 лет болели в течение 8 мес— Р/г лет. Основной жалобой больных была постоянная боль в пояснице. Отмечались бледность кожных покровов, тахикардия. Ограничения объема движений в поясничном отделе позвоночника, сколиоза, напряжения мышц поясничной области не наблюдалось, симптомы Кернига, Ласега и посадки были отрицательными. Отмечалась болезненность при давлении на остистые отростки поясничных и грудных позвонков, а также при осевой нагрузке на позвоночник. СОЭ была увеличенной до 56—65 мм/ч, увеличено количество общего белка в крови (до 120 г/л) и глобулинов (до 69,4 г/л), у 2 больных в моче обнаружен белок (0,49—0,99 г/л).
На рентгенограммах позвоночника, костей таза, грудины, ребер, черепа выявлены множественные резко очерченные очаги деструкции округлой формы и остеопороз (рис. 42). У 1 больной, кроме того, обнаружены патологический перелом VIII ребер и компрессионный перелом Thvin, Thix и Li (рис. 43).
На возможность ошибочной диагностики пояснично-крестцового радикулита у больных миеломной болезнью указывают О. А. Хондкариан (1951), Б. Г. Михайловский (1963), Е. А. Морозова (1965).
Рис. 39. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника. Анкилозирующий гиперостоз позвоночника. Гиперостоз в виде пламени свечи в области Liv. Больной К.
Поражение тазобедренных суставов
У 8 больных (4 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 25 до 57 лет с длительностью заболевания от 6 мес. до 8 лет, направленных в больницу экспертизы с диагнозом деформирующего спондилеза с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом (4), пояснично-крестцового радикулита (3) и остаточных явлений менингорадикулита (1), были обнаружены изменения в тазобедренных суставах, которые оказались ведущими в клинической картине заболевания.
Рис. 40. Прямая рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника. Туберкулезный спондилит. Деструкция позвонка Li. Больной П.
Работу, связанную со значительным физическим напряжением или длительной ходьбой, выполняли 7 человек (фрезеровщик, плотник, пожарный, штукатур, штамповщица, шлифовщица, лифтер), 1 человек занимался умственным трудом (кассир).
Боль у всех обследованных локализовалась в области тазобедренного сустава, 5 человек отмечали небольшую боль и в пояснице. У всех наблюдалась болезненность при движениях в тазобедренном суставе, а у 4 больных был ограничен объем движений в этом суставе.
Рис. 41. Профильная рентгенограмма того же больного. Деструкция в переднем отделе тела L*.
Особенно болезненными были приведение и отведение. У 1 больного обнаружена нерезкая гипотрофия бедра, у 3 больных обращало на себя внимание покачивание туловища при ходьбе.
У 4 больных был положительным симптом Ласега, причем как в первой фазе (при поднимании ноги больного, лежащего на спине), так и во второй (при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах). Если выявляется положительный симптом Ласега не только в первой, но и во второй фазе и возникает предположение об аггравации, то необходимо тщательное исследование тазобедреных суставов.
Рис. 42. Рентгенограмма черепа. Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого). Очаги деструкции. Больная Т.
При рентгенографии у 2 больных обнаружены явления артрозоартрита, у 6 больных — деформирующий остеоартроз. У 3 человек был установлен также деформирующий спондилез поясничного отдела. У 2 больных был диагностирован артрозоартрит, у 6 больных — деформирующий артроз тазобедренных суставов.
На необходимость дифференциальной диагностики между пояснично-крестцовым корешковым синдромом и поражением тазобедренных суставов указывает В. В. Михеев (1962).
Туннельные синдромы поражения периферических нервных стволов
При туннельном поражении подкожного бедренного нерва, как указывают Р. Т. Ципарсоне с соавт. (1981), наблюдаются жгучая ноющая боль в области медиальной поверхности коленного сустава, бедра, голени, расстройство болевой чувствительности в этой же области, болезненность при давлении по ходу нерва.
Рис. 43. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника. Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого). Компрессионный перелом Dvi позвонка. Больная Т.
Видео: Дифференциальная диагностика и лечение головокружений
Основным местом поражения подкожного бедренного нерва является его выход из нижнего канала приводящих мышц в нижней трети бедра. Прогрессирующее сдавление общего малоберцового нерва в области шейки малоберцовой кости сопровождается двигательными расстройствами, нарушением чувствительности в соответствующей зоне иннервации. При поражении большеберцового нерва в тарзальном канале (позади внутренней лодыжки) больные испытывают боль и парестезии в подошве.
А. И. Аверочкин, Д. Р. Штульман (1981), Ю. Э. Ёер- зиньш, Р. Т. Ципарсоне (1981), А. А. Тикк, Т. Э. Вирро (1981) при туннельных синдромах считают ведущими два метода лечения: введение гидрокортизона в область канала и операцию — рассечение тканей, сдавливающих нерв. Дифференциально-диагностическими критериями туннельного синдрома являются указания на микротравматизацию нервного ствола вследствие перегрузок мышечно-апоневротических и связочных структур, окружающих нерв, и локальная болезненность при давлении на область туннеля.
