Заключение - неврологические проявления остеохондроза позвоночника
В настоящей монографии представлены неврологические проявления остеохондроза позвоночника — наиболее распространенные поражения нервной системы. Их изучение позволило выявить общие закономерности изменений нервной системы при данном виде патологии и выделить особенности, характерные для каждого уровня.
Дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков проявляется задней (заднебоковой) грыжей межпозвонкового диска (выпячивание и выпадение студенистого ядра через разрыв фиброзного кольца кзади), грыжей тел позвонков (внедрение ткани диска в тело позвонка), остеохондрозом (уменьшение высоты диска, значительный субхоидральный склероз, краевые костные разрастания), деформирующим спондилезом (краевые костные разрастания — остеофиты при почти нормальной высоте диска и отсутствии субхоидрального склероза).
Выделение отдельных форм остеохондроза позвоночника необходимо в связи с тем, что им соответствуют те или иные поражения нервной системы.
Так, поясничный и пояснично-крестцовый корешковый синдром — наиболее частое поражение периферической нервной системы, бывает, как правило, следствием задней (заднебоковой) грыжи межпозвонкового диска.
Формами остеохондроза позвоночника в шейном отделе являются деформирующий спондилез и остеохондроз, сочетающиеся с унковертебральным артрозом. Эти формы остеохондроза позвоночника становятся наиболее частой причиной поражения нервной системы на шейном уровне.
В развитии шейного корешкового синдрома вследствие деформирующего спондилеза или остеохондроза имеет значение то, что передне-медиальной стенкой межпозвонкового отверстия в шейном отделе позвоночника служит не диск, а унковертебральное сочленение.
При деформирующем спондилезе и остеохондрозе разросшиеся остеофиты этого сочленения нередко суживают межпозвонковое отверстие и могут быть причиной сдавления корешков. В шейном отделе, в отличие от других отделов позвоночника, корешки отходят под прямым углом к спинному мозгу, что ограничивает их подвижность, обусловливает натяжение, трение и большую ранимость при деформирующем спондилезе и остеохондрозе.
Грудной отдел позвоночника, фиксированный ребрами, подвергается нагрузкам более равномерно и менее значительно, чем шейный и поясничный отделы. Задние и боковые грыжи межпозвонковых дисков в грудном отделе встречаются крайне редко. Редкость их в грудном отделе позвоночника по сравнению с поясничным отделом объясняется физиологическим грудным кифозом и тем, что максимальная нагрузка приходится на передние части дисков. В связи с преимущественной нагрузкой на передние части дисков в грудном отделе позвоночника образуются чаще передние остеофиты, как правило, бессимптомные. Редкость поражения грудных корешков при остеохондрозе позвоночника связана и с особенностью грудных корешков (прободая твердую мозговую оболочку, корешки через межпозвонковые отверстия покидают позвоночный канал, почти не соприкасаясь с межпозвонковым диском, и могут не подвергаться компрессии даже при больших грыжах), а также с редкостью задних грыж межпозвонковых дисков на этом уровне.
Грыжи в теле позвонка (грыжи Шморля) чаще наблюдаются в грудном отделе позвоночника. Они редки в шейных и поясничных позвонках. Как правило, они бессимптомны и лишь иногда могут быть причиной нерезких болей в позвоночнике.
В шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника чаще поражаются нижние межпозвонковые диски, подвергающиеся наибольшей нагрузке: Cv — Cvi и Cvi — Cvn в шейном отделе, Liv — Lv и Lv — Si — в поясничном, Thx — Thxi. Thxi — Thxn в грудном.
Клиническая картина неврологических проявлений остеохондроза позвоночника на разных его уровнях не- однотипна, она во многом зависит и от анатомо-физиологической структуры вегетативных отделов нервной системы.
Среди неврологических проявлений остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника значительное место занимают поражения вегетативной нервной системы: плечелопаточный симпаталгический синдром при шейном остеохондрозе и симпаталгический синдром при остеохондрозе грудного отдела. В отличие от шейного корешкового синдрома как следствия компрессии корешков, плечелопаточный симпаталгический синдром обусловлен ирритативным процессом в звездчатом узле в результате раздражений окончаний синувертебрального нерва в межпозвоночном отверстии, задней продольной связке и других образованиях. Симпаталгический синдром при остеохондрозе грудного отдела обусловлен ирритативным процессом в узлах симпатического пограничного ствола. В поясничном отделе некомпрессионным синдромом, вследствие раздражения синувертебрального нерва, является люмбаго. Вегетативным синдромом, обусловленным раздражением позвоночного нерва, окружающего позвоночную артерию в канале поперечных отростков шейных позвонков, остеофитами, направленными кнаружи от унковертебральных сочленений в канал поперечных отростков шейных позвонков, является синдром позвоночного нерва, или задний шейный симпатический синдром. Он, как и нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе, вызванные воздействием остеофитов на позвоночную артерию, находящуюся в канале поперечных отростков шейных позвонков, служит неврологическим проявлением остеохондроза позвоночника, характерным только для этого уровня.
Неврологический синдром, обусловленный остеохондрозом позвоночника, наблюдающимся на всех уровнях поражения,— миелопатия. Она чаще встречается в шейном отделе позвоночника и крайне редко в грудном и поясничном. Дискогенная миелопатия представлена пирамидными расстройствами— от легких, в виде значительного повышения сухожильных и периостальных рефлексов, наличия патологических рефлексов, до выраженных парезов, которые могут сочетаться с нарушениями чувствительности, атрофией мышц, фасцикулярными подергиваниями.
По мнению L. W. Gerard (1951), изменения спинного мозга при поражении межпозвонковых дисков часто обусловлены арахноидитом, оттесняющим спинной мозг в дорсальном направлении. Слипчивый арахноидит при миелопатии вследствие шейного остеохондроза описывают В. В. Михеев с соавт. (1963), R. Teng (1960). По нашим данным, верифицированным у ряда больных при оперативном вмешательстве, неврологическая симптоматика при дискогенной миелопатии на шейном, грудном и поясничном уровнях обусловлена в значительной степени слипчивым арахноидитом.
Нарушения кровообращения спинного мозга при остеохондрозе позвоночника могут наблюдаться на шейном, грудном и поясничном уровнях и становятся следствием поражения корешковых артерий, васкуляризирующих спинной мозг.
У лиц с деформирующим спондилезом грудного и поясничного отделов позвоночника жалобы на боль в спине, пояснице могут быть обусловлены перенапряжением паравертебральных мышц и связочного аппарата позвоночника. У таких больных отсутствуют симптомы поражения корешков, признаки симпаталгии. Нет также симптомов поражения спинного мозга. Наблюдаемая у таких больных торакалгия и люмбалгия по Международной классификации болезней 9-го пересмотра (1980) может определяться как деформирующий спондилез грудного или поясничного отдела позвоночника без явлений миелопатии.
При сопоставлении данных рентгенологического и неврологического исследования не всегда можно установить причинную связь между поражением межпозвонковых дисков и корешков соответствующей области. Необходимо подчеркнуть отсутствие строгого параллелизма между неврологическими и рентгенологическими данными, особенно при поражении поясничных межпозвонковых дисков. По нашим данным, у 38,8 % больных с корешковым синдромом, обусловленным задней (заднебоковой) грыжей поясничных межпозвонковых дисков, изменений на стандартной рентгенограмме позвоночника не было. В то же время более чем у 100 больных с деформирующим спондилезом поясничного отдела признаков поражения корешков не выявлено. При сопоставлении неврологических и рентгенологических данных в таких случаях следует в первую очередь учитывать клинические неврологические данные. Однако при поражении нервной системы вследствие шейного остеохондроза, особенно при таких тяжелых, как дискогенная миелопатия и нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе, как правило, и рентгенологические признаки остеохондроза значительно выражены.
С учетом общих закономерностей изменений нервной системы при остеохондрозе позвоночника и особенностей, характерных для каждого уровня, в монографии освещены клиническая картина поражений нервной системы, обусловленных остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, вопросы диагностики и лечения. В связи с тенденцией к гипердиагностике неврологических проявлений остеохондроза позвоночника большое внимание в книге уделено вопросам дифференциальной диагностики. Поскольку неврологические проявления остеохондроза позвоночника часто сопровождаются временной утратой трудоспособности, нередко становятся причиной инвалидности, особое внимание обращено на критерии врачебной экспертизы трудоспособности.
В монографии не могли быть отражены все проблемы неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Так, мы не касались особенностей хирургического лечения больных. Они исчерпывающе представлены в монографии Г. С. Юмашева и М. Е. Фурмана (1984). Не приведен ряд рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника, подробно описанных Я. Ю. Попелянским (1974, 1981, 1983), И. П. Антоновым (1980—1983) и др.
Дальнейшее изучение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника требует объединения усилий специалистов-невропатологов, травматологов-ортопедов, нейрохирургов, гигиенистов.
