Синдром позвоночного нерва - неврологические проявления остеохондроза позвоночника
СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОГО НЕРВА (3АДНИЙ ШЕЙНЫЙ СИМПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ)
Общие сведения
Этот синдром недостаточно известен практическим врачам. Лишь один из 125 больных был направлен в больницу с диагнозом: деформирующий спондилез шейного отдела с синдромом позвоночного нерва. Остальные поступили в больницу с диагнозами: церебральный арахноидит (18 человек), вестибулярная форма энцефалита (2), болезнь Меньера (4), вестибулопатия (9), травматическая энцефалопатия, церебрастения (13), преходящее нарушение мозгового кровообращения, спазм мозговых сосудов (5), мигрень (3), невралгия тройничного нерва (4), гипоталамический синдром (3), гипертензионный синдром (4), вегетативная дисфункция (23), нстероневротические реакции (8), склероз сосудов головного мозга (9), деформирующий спондилез шейного отдела с вторичным радикулитом (7), стенокардия (4), симпатический трунцит грудного отдела (1), органическое заболевание центральной нервной системы неясной этиологии (3), церебральная вазопатия (1 человек). Без диагноза поступили в больницу 3 человека, они жаловались на приступообразные головную боль и головокружение. У 43 больных в прошлом, задолго до начала заболевания, была травма головы. У одного больного синдром позвоночного нерва развился через 1 1/2 года после травмы шеи, ему предшествовали шейный прострел и корешковый синдром. Шейные прострелы в прошлом отмечали еще 13 человек. У одной больной с деформирующим спондилезом синдром позвоночного нерва возник сразу после травмы на производстве.
Возраст больных колебался от 29 до 65 лет- 3 человека были моложе 30 лет, 23—в возрасте от 31 до 40 лет, 50 —от 41 до 50 лет, 48 — от 51 до 60 лет и один человек — в возрасте 65 лет. Женщин было 93, мужчин —32.
У 34 больных работа была связана с напряжением и однотипными движениями рук (шлифовщицы, ткачихи, прядильщицы, шоферы, штукатуры, маляры, плотники и др.), 23 занимались тяжелым физическим трудом (грузчики, каменщики, бетонщики, стерженщицы и др.), 24 — легким физическим трудом (санитарки, уборщицы, портнихи), 44 — умственным трудом (инженеры, техники, медицинские сестры, бухгалтеры, библиотекари).
Продолжительность заболевания у 56 больных не превышала 1 года: у 26 болезнь длилась от 1 года до 3 лет, у 13 — от 3 по 5 лет. у 22 — от 5 до 10 лет и у 8 больных — от 10 до 15 лет. Длительность временной нетрудоспособности до направления в больницу у 37 больных была менее 2 мес., у 30 —от 2 до 3 мес. у 20 —от 3 до 4 мес., у 3 больных — от 4 до 5 мес. Поступили в больницу без листка нетрудоспособности 35 человек, однако 23 из них в течение 6 мес — 1 года до поступления в больницу часто были нетрудоспособными. До направления в больницу 69 больных лечились амбулаторно, 57 больных — амбулаторно и в стационаре.
Симптоматика
Основной жалобой больных была головная боль, локализовавшаяся чаще в затылочной области (у 75 человек), реже — в затылочной, теменной, лобной и височной областях (у 49). У 1 человека боль локализовалась в половине лица-
У 33 больных головная боль была односторонней, у 57 — двусторонней, у 35 головная боль была двусторонней, но преобладала с одной стороны. У большинства больных (87 человек) головная боль была постоянной и приступообразно резко усиливалась, у 25 — постоянной и у 13 больных она возникала приступообразно и вне приступа отсутствовала. Обращало на себя внимание своеобразное распространение головной боли во время приступа. Боль начиналась с затылочной области или с области шеи, распространялась на теменную, височную, иногда лобную область, глазные яблоки. Такое же распространение головной боли при синдроме позвоночного нерва описывают Я. Ю. Попелянский (1961), А. Ю. Ратнер (1963), W. Bartschi-Rochair (1949). Ряд больных отмечали жгучую, пульсирующую головную боль. Она сопровождалась головокружением (95 больных), шумом в ушах (12), в голове (8), пошатыванием при ходьбе (16). Отмечались усиление головной боли, головокружения при поворотах, наклонах головы. Ухудшение состояния, усиление головной боли в положении лежа отмечали 12 больных. Поддерживали голову руками при перемене положения тела, при вставании с постели 10 больных. У 2 больных головная боль усиливалась при наклоне головы вперед. У 1 больного приступ головной боли, сопровождающийся головокружением, сердцебиением, повышенной потливостью, общей слабостью, при наклоне головы вперед прекращался. Нарушение зрения (ощущение тумана, сетки перед глазами, слияние букв при чтении) было у 19 больных. У большинства больных головная боль сочеталась с болью в области шеи, в руке, в грудной клетке.
Уже на основании жалоб больных (особенность, локализация головной боли, распространение, зависимость головной боли и головокружения от положения головы, сочетание головной боли и головокружения с шумом в ухе, голове, с болью в области шеи, руке) можно предполагать у них синдром позвоночного нерва. Данные объективного обследования подтвердили этот диагноз. У 24 больных наблюдалось вынужденное положение головы (рис. 9, 10). У 5 больных голова была наклонена вперед, у 12—в сторону поражения, у 7 — в здоровую сторону. У 49 человек отмечено ограничение объема движений, а у 115 — болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника (чаще были ограничены и болезненны наклоны головы назад). У 80 больных движения в шейном отделе позвоночника, особенно наклоны головы назад, усиливали головокружение.
Рис. 9. Остеохондроз шейного отдела позвоночника (Cv—Cvi и Cvi—Cvn) с синдромом позвоночного нерва. Вынужденное положение головы. Вид спереди. Больной Г.
Рис. 10. Тот же больной. Вид сзади.
У 23 больных отмечено нерезкое снижение слуха, у 100 больных — значительное или резкое повышение вегетативных рефлексов при вращательной пробе. У 7 больных обнаружено нарушение чувствительности на лице, у 5 — гипестезия кожи половины лица, у 1 — гипестезия половины лба и наружной поверхности щеки, у 1 — гиперстезия кожи половины лба и щеки. Расстройства чувствительности на лице у больных с поражениями шейных межпозвонковых дисков наблюдали W. Bartschi-Rochaix (1949), Н. Е. Kaeser (1955, 1956), Н. Schliack (1957). Патогенез этих нарушений недостаточно ясен.
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника у 68 больных определялся деформирующий спондилез (у 45 — в области Cv — Cvi, у 9 — в области Cvi — Cvn, У 4 — в области Civ — Cv, у 7 — в области Cv — Cvn, У 3 — в области Civ — Cvi), У 57 — остеохондроз (у 37 — на уровне Cv — Cvi, У 9—на уровне Cvi — Cvn, У 5—на уровне Civ—Cv, у 1 — на уровне Cm — Civ, у 3 — Cv — Cvn, у 2 — на уровне Civ — Cvi). При рентгенографии большое значение имеет выявление не только дегенеративных изменений на профильном снимке, но и остеофитов, направленных в канал поперечных отростков на прямых снимках. Остеофиты в области унковертебральных сочленений (унковертебральный артроз) были обнаружены при обычной рентгенографии у 108 больных. У 64 человек они наблюдались в области Cv — Cvi, У 15—в области Civ — Cv, у 13—в области Cvi — Cvn, У 10—в области Cv — Cvn, у 6 человек — в области Civ — Cvi. На рентгенограммах черепа патологических изменений не отмечено. У 20 больных наряду с изменениями в шейном отделе позвоночника был обнаружен деформирующий спондилез грудного отдела, у 24 — деформирующий спондилез поясничного отдела.
У 15 больных была исследована спинномозговая жидкость, оказавшаяся во всех случаях нормальной. Давление спинномозговой жидкости у всех больных было нормальным. У 5 человек обнаружены изменения на ЭКГ (синусовая аритмия, единичные желудочковые экстрасистолы, отрицательный 7V4). Расстройства деятельности сердца являются, по-видимому, следствием вовлечения в патологический процесс звездчатого узла, от которого берет начало позвоночный нерв. У 54 больных наблюдались астеноневротические реакции. Выраженного депрессивного состояния у больных с синдромом позвоночного нерва мы не наблюдали.
На ЭЭГ отмечено преобладание быстрых невысоких волн, при одиночном световом раздражении реакция была выражена слабо, при световых мельканиях наблюдалось усвоение ритма более высоких частот 10—15 колебаний в 1 с- временами возникали небольшие группы диффузных синхронных альфа-волн, а также преобладание поли- ритмичной активности 10—14 в 1 с амплитудой до 40 мкВ. У одной больной отмечена дезорганизация электрической активности с отсутствием альфа-ритма, световые вспышки вызывали депрессию электроактивности, ритмический свет усваивался всеми отделами коры. Наблюдались вспышки билатерально-синхронных тета-колебаний 6 в 1 с 35— 40 мкВ. Обнаруженные изменения на ЭЭГ, свидетельствующие о патологии стволовых структур, являются, по- видимому, следствием распространения раздражения позвоночного нерва на вегетативные образования межуточного мозга. Данные литературы об изменениях на ЭЭГ при синдроме позвоночного нерва немногочисленны. V. Metz (1955) отмечает на ЭЭГ разницу сторон, особенно в затылочной области. W. Tonnis, W. Krenkel (1955) у 2 больных из 33 наблюдали одностороннее снижение альфа-волн в задних отделах головного мозга, у 3 — прерывистость альфа-волн с наложением тета-волн во всех отведениях. Л. Ю. Ратнер (1963) у 10 из 29 больных обнаружил отсутствие альфа-ритма, у 10 — замедление или усиление возбудимости, у 9 больных ЭЭГ была нормальной.
Примером синдрома позвоночного нерва вследствие шейного остеохондроза может быть следующее наблюдение.
Больной А., 45 лет, старший контролер автомобильного завода, направлен в больницу с диагнозом: церебральный арахноидит с выраженным астеническим состоянием для определения трудоспособности. Жалобы на постоянную резкую головную боль, больше в левой половине, приступообразно усиливающуюся, головокружение, общую слабость, иногда — боль в руках. Головная боль (в лобной, височной и теменной областях слева) впервые появилась за 4 года до поступления в больницу. Лечился амбулаторно и в санаториях, часто в связи с ухудшением состояния имел больничный лист с диагнозом: вегетативная дисфункция, астеноневротические реакции, невралгия тройничного нерва.
При обследовании в неврологическом стационаре сделана спинномозговая пункция. Давление спинномозговой жидкости 190 мм вод. ст., состав нормальный (белка 0,33%, цитоз %). Диагноз: церебральный арахноидит. Лечение: внутривенно раствор гексаметилеитетрамина с глюкозой, внутримышечно раствор витамина В,. Состояние несколько улучшилось, затем вновь ухудшилось.
Рис. 11. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Остеохондроз и унковертебральный артроз Cv—Cvi. Больной А.
Было проведено лечение дегидратационными и десенсибилизирующими средствами, рефлексотерапией. Улучшения после проведенного лечения не отмечал. В нашу больницу направлен как длительно болеющий (продолжительность временной нетрудоспособности 89 дней).
При обследовании отмечены вынужденное положение головы (голова несколько наклонена вперед), ограничение объема движений и болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника (больше ограничены и болезненны наклоны назад), нечеткая гипестезия кожи ульнарной поверхности правого предплечья, снижение сухожильных и периостальных рефлексов на руках, гипестезия кожи левой половины лба, небольшое снижение слуха. Глазное дно нормальное, на рентгенограмме черепа патологических изменений иег. На рентгнограмме шейного отдела позвоночника выявлен остеохондроз Cv—Cvi, унковертебральный артроз Cv—Cvi, больше слева (рис. 11, 12).
Рис. 12. Профильная рентгенограмма шейного отдела позвоночника того же больного.
Диагноз: шейный остеохондроз (Cv—Cvi) с синдромом позвоночного нерва. В связи с сильной головной болью, неэффективностью длительного лечения, в том числе амбулаторного, стационарного и санаторно-курортного, был назначен курс рентгенотерапии (малыми дозами) на шейный отдел позвоночника. После курса рентгенотерапии на шейный отдел позвоночника (суммарная доза 400 Р) состояние больного значительно улучшилось, головная боль уменьшилась. Через 2 недель после первого обследования увеличился объем движений, уменьшилась болезненность в шейном отделе позвоночника при наклонах и поворотах головы.
Рекомендовано наблюдение невропатологом, периодически лечение витамином В12, электрофорезом с новокаином на шейный отдел позвоночника и устройство на работу с использованием профессиональных навыков без значительного физического напряжения, длительного вынужденного положения головы, ночных смен (трудоустройство по линии ВКК). Устроен на работу инспектора в отделе рекламаций. В поликлинику обращался редко. При осмотре через 21/2 года состояние удовлетворительное. Отмечает лишь непостоянную небольшую боль в затылке. Движения в шейном отделе позвоночника не ограничены, безболезненны. Еще через l 1/2 года состояние удовлетворительное, продолжает работать инспектором, нетрудоспособности в связи с данным заболеванием не было.
В данном случае характер головной боли, вынужденное положение головы, ограничение объема движений и болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника говорили о синдроме позвоночного нерва вследствие шейного остеохондроза. На рентгенограмме обнаружен остеохондроз и унковертебральный артроз Cv — Cvi. После проведения курса рентгенотерапии малыми дозами наступило стойкое улучшение состояния с восстановлением трудоспособности.
Отмеченные у некоторых больных гипотрофия мышц плечевого пояса и кисти, нарушение чувствительности в области шейных корешков, снижение сухожильных и периостальных рефлексов на руках свидетельствовали о шейном корешковом синдроме. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов на руках, коленных и ахилловых рефлексов может быть признаком легкой спинальной компрессии (дискогенная миелопатия). Сочетание характерных для синдрома позвоночного нерва жалоб с объективными симптомами поражения шейных корешков или с признаками спинальной компрессии типично для синдрома позвоночного нерва, возникающего вследствие шейного остеохондроза, и помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.
Дифференциальная диагностика
Синдром позвоночного нерва приходится дифференцировать с церебральным арахноидитом, мигренью, болезнью Меньера, преходящими расстройствами мозгового кровообращения. Против арахноидита задней черепной ямки свидетельствует отсутствие застойных явлений на глазном дне, изменений на рентгенограмме черепа, менингеальных симптомов. При исследовании менингеальных симптомов необходимо учитывать, что у больных с синдромом позвоночного нерва вследствие шейного остеохондроза возможно ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Мигрень появляется в более молодом возрасте обычно у наследственно отягощенных лиц, ее отличают пароксизмальность и периодичность боли и ее отсутствие между приступами. Для болезни Меньера типичны появление нистагма во время приступа, неврит слухового нерва, отсутствие головной боли. При дифференциальной диагностике с преходящими расстройствами кровообращения следует учесть, что для гипертонических кризов характерны резкое повышение артериального давления, выраженные общемозговые симптомы, изменения глазного дна, а для нарушения кровообращения по типу сосудисто-мозговой недостаточности при церебральном атеросклерозе, стенозе, тромбозе и патологических перегибах позвоночных артерий более тяжелая клиническая картина — падение артериального давления, преходящие органические симптомы (диплопия, парез взора, нарушение конвергенции, нистагм, атаксия, нарушение фонации и глотания, гемианопсия, проводниковые нарушения чувствительности и другие патологические явления).
Видео: Елена Малышева. Симптомы остеохондроза
Экспертиза трудоспособности
Экспертиза временной нетрудоспособности при синдроме позвоночного нерва вследствие шейного остеохондроза основывается на выявлении выраженности головной боли, головокружения во время приступа и частоты приступов. О резкой головной боли свидетельствуют вынужденное положение головы, усиление головной боли при наклонах и поворотах головы, усиление головокружения при перемене положения головы и тела. При резкой головной боли или резком головокружении, при частых приступах больные временно нетрудоспособны. При улучшении состояния, уменьшении головной боли и головокружении больные могут приступить к работе. Больным с синдромом позвоночного нерва противопоказана работа, связанная с поднятием тяжестей, вынужденным положением головы и туловища, с частыми наклонами и поворотами головы. Указанные движения при остеофитах в области унковертебральных сочленений или подвывихе по Ковачу способствуют травматизации позвоночного нерва. Из-за головокружения больным не следует работать на высоте, на транспорте, у движущихся механизмов. Если переход на другую работу невозможен без потери квалификации, то больных следует направлять на ВТЭК. При синдроме позвоночного нерва вследствие шейного остеохондроза нет необходимости устанавливать инвалидность II группы. Если синдром позвоночного нерва у лиц с шейным остеохондрозом возникает после травмы головы, шеи на производстве и влечет за собой утрату трудоспособности, то причиной нетрудоспособности следует считать производственную травму. В результате обследования мы установили временную нетрудоспособность у 52 человек, трудоспособны на своей работе были 35, рекомендовано устройство на работу в облегченных условиях без потери квалификации (по линии ВКК) 18 больным, направлены на ВТЭК 20 больных. Временная нетрудоспособность большого числа больных объясняется тем, что диагноз у них был установлен впервые и патогенетическое лечение не проводилось. Мы рассчитывали, что после такого лечения состояние улучшится и больные сумеют приступить к работе.
Видео: Как лечить остеохондроз шейного отдела, остеохондроз шейного отдела позвоночника симптомы, можно ли
Лечение
Показаны витамины В1, В6, В12 парентерально, пахикарпин, ганглерон, беллоид, электрофорез с новокаином на шейный отдел позвоночника. Курс рентгенотерапии (малые дозы) был назначен 15 больным с наиболее упорным болевым синдромом и отсутствием эффекта от проведенной комплексной терапии. Рентгенотерапию при синдроме позвоночного нерва рекомендуют Л. Д. Динабург и А. Е. Рубашова (1960, 1967), А. М. Гринштейн (1963), А. М. Вейн (1963), А. Ю. Ратнер (1963), П. П. Церлюк, С. В. Какиташвили (1965), W. Bartschi-Rochaix (1949), W. A. Dalicho (1956). А. Н. Кишковский, А. Л. Дударев рекомендуют при синдроме позвоночного нерва вследствие шейного остеохондроза проводить облучение рентгеновскими лучами шейного отдела позвоночника (Си — Суп)- Разовая доза (на глубине 4—5 см) 25— 30 рад, интервал между сеансами 1—2 дня. Суммарная очаговая доза 150—300 рад за 6—9 сеансов (4—5 сеансов дается с той стороны, где наиболее выражена головная боль). По их данным, уже в конце курса рентгенотерапии (чаще через несколько недель после его окончания) значительно уменьшается или исчезает головная боль, нормализуются зрительные и слуховые функции, уменьшается боль в области шеи.
Я. Ю. Попелянский (1961), А. М. Вейн (1963), М. М. Braaf, S. Rosner (1960) и другие авторы отмечают улучшение состояния больных с синдромом позвоночного нерва при лечении вытяжением. Об осложнениях этого метода говорилось выше. Н. J. Weiser (1959) у больных с головокружением, обусловленным шейным остеохондрозом, наблюдал хороший эффект при глубокой инфильтрации шеи 0,5 % раствором прокаина между поперечными и остистыми отростками в области Си — Civ.
Мы проследили эффективность лечения и правильность экспертных заключений у 82 больных. Из них были временно нетрудоспособными 42, трудоспособными на своей работе 22, 7 больным было рекомендовано устройство на работу в облегченных условиях без потери квалификации, больных направлены на ВТЭК. Через 6 мес. — 4 года после обследования в больнице из 42 временно нетрудоспособных больных 24 (инженеры, контролеры, экономисты, медицинские сестры) после лечения приступили к своей работе, 8 были устроены на работу в облегченных условиях без потери квалификации, 10 больных (каменщики, маляры, составитель поездов, машинист тепловоза, штамповщица, полотер и др.) в связи с невозможностью трудоустройства без потери квалификации были направлены на ВТЭК, где установлена инвалидность III группы- они приступили к работе в облегченных условиях. Из 22 больных, трудоспособных на своей работе, 20 продолжают свою работу, 2 человека устроены на работу в облегченных условиях без потери квалификации. Все 7 больных, которым было рекомендовано устройство на работу без потери квалификации (по линии ВКК), были устроены на такую работу и успешно ее выполняют- 10 из 11 больных, направленных на ВТЭК (шоферы, каменщик-бетонщик, посадчица в пекарне, крановщица), получили инвалидность III группы и работают в облегченных условиях. Один больной был устроен на работу в облегченных условиях по линии ВКК. Рентгенотерапия (малые дозы) на шейный отдел позвоночника проведена 11 больным. У всех больных состояние улучшилось после рентгенотерапии. После лечения 6 человек приступили к своей работе, были устроены на работу без потери квалификации (по линии ВКК), 3 определили инвалидность III группы. После лечения и трудоустройства обследованные нами лица обращаются в поликлинику редко. Листки нетрудоспособности по данному заболеванию имели 15 из 82 больных.
