Нарушение кровообращения спинного мозга - неврологические проявления остеохондроза позвоночника
Видео: Синицкий - Гипоксические поражения мозга, нарушения кровообращения - BioTrEM на каждый день (1/15)
Видео: УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Общие сведения
Существовало представление, что передняя и задние спинальные артерии, получающие кровь от позвоночных артерий, подкрепляются на уровне каждого сегмента спинного мозга корешковыми артериями. В действительности передняя и задние спинальные артерии являются продолжением вверх и вниз немногочисленных корешковых артерий, которые достигают вещества спинного мозга и обеспечивают его кровью. Особое положение и роль корешковых артерий в питании спинного мозга отмечены в ряде крупных исследований, выполненных еще в конце прошлого столетия [Тонкое В. В., 1898- Adamkicwitz А., 1882- Kadyi Н., 1886, 1889]. Н. Kadyi указал на неравномерное участие в кровоснабжении спинного мозга передних и задних корешковых артерий- передних корешковых артерий, имеющих основное значение в кровоснабжении мозга, в 2—3 раза меньше, чем задних- их калибр намного больше, чем задних. L. Та- поп (1908), подтвердивший неравномерное участие перед- лих и задних корешковых артерий в кровоснабжении спинного мозга, отметил, что у большинства людей в кровоснабжении спинного мозга участвует 5—8 передних корешковых артерий. Т. Н. Sun, L. Alexander (1939) еще раз подчеркнули, что передняя спинальная артерия представляет собой цепь анастомозов корешковых артерий, и указали, что кровоток совершается в ней в различных направлениях: в шейном и верхнегрудном отделах — сверху вниз, в крестцовом, поясничном, нижне- и среднегрудном отделах — снизу вверх. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется корешковыми артериями, образующими на поверхности мозга две артериальные системы: систему передней спинальной артерии и систему задней спинальной артерии. Более мощная система передней спинальной артерии представляет собой непрерывную цепь анастомозов восходящих и нисходящих ветвей передних корешковых артерий. Из 62 корешковых артерий, проникающих в позвоночный канал, лишь 6—8 непосредственно участвуют в образовании передней спинальной артерии, в кровоснабжении спинного мозга. Эти артерии непарные, вступают в позвоночный канал через левые или правые межпозвонковые отверстия. В шейном отделе они берут начало от позвоночной артерии, в грудном и поясничном — из сегментных ветвей аорты.
G. Lazorthcs (1957) выделил 3 основные территории артериального кровоснабжения по длиннику спинного мозга: 1) верхнюю (шейные и 2—3 грудных сегмента), снабжаемую 2—4 шейными корешковыми артериями, входящими чаще всего на уровне Cvi — Cvm или Thu — Thni сегментов- 2) среднюю (Thiv — Thvm), снабжаемую одной корешковой артерией, входящей на уровне Thvni сегмента- 3) нижнюю (4 нижних грудных сегмента и пояснично-крестцовый отдел), снабжаемую одной корешковой артерией, входящей с корешком Thx — ThXn или с Li. Артерию, снабжающую нижнюю территорию спинного мозга, A. Adamkicwitz назвал «большой передней корешковой артерией». G. Lazorthes предлагает называть ее артерией поясничного утолщения. Часто эту артерию называют артерией Адамкевича. Согласно наблюдениям G. Lazorthes, только у 1/4 людей в кровоснабжении каудального отдела спинного мозга, кроме артерии поясничного утолщения, участвует еще одна корешковая артерия, вступающая в позвоночный канал чаще всего между Lv и Si. По данным Lazorthes (1957, 1958), артерия поясничного утолщения входит в позвоночный канал через правое или левое межпозвонковое отверстие. При непрямом вхождении артерия должна пересечь спереди позвоночник. По мнению R. Lindenberg (1957), более протяженные корешковые артерии, вступающие в позвоночный канал справа, более ранимы. R. Desproges-Gotteron (1955) указывает на возможность кровоснабжения наиболее низких спинальных сегментов от корешковых артерий, идущих с корешками Lv — Si. Если этой дополнительной васкуляризации нет, то артерия поясничного утолщения одна снабжает кровью спинной мозг до самого его конца. От внутричерепной части позвоночной артерии отходит задняя спинальная артерия. Она значительно меньше по калибру и менее постоянна, чем передняя спинальная артерия. В образовании артерии участвуют 11—23 мелких корешковых артерий, образующих на задней поверхности мозга анастомотические цепочки, лежащие вблизи задних корешков. Внутримозговая артериальная сеть делится на 3 территории.
Зона кровоснабжения передней спинальной артерии, занимающая 4/5 поперечника спинного мозга. От передней спинальной артерии отходят глубинные ветви, погружающиеся в переднюю продольную щель. A. Adamkiewitz назвал их артериями борозды a. sulci, а Н. Kadyi — передними центральными артериями. Их около 200. Продолжение этих артерий в массе вещества спинного мозга получило название сулько-комиссуральных артерий, аа. sulcoconunissurali A. Adamkiewitz, Н. Kadyi (1886), Т. Н. Sun, L. Alexander (Ш6) отмечают, что эти ветви снабжают кровью только одну сторону поперечника спинного мозга, правую или левую. Они васкуляризируют передние рога, столбы Кларка, переднебоковые столбы. В боковых столбах они питают и пирамидные пучки. G. Lazortes (1962) подчеркивает Особую роль в происхождении миеломаляций сулько-комиссуральных артерий, облитерация которых не компенсируется коллатеральным кровообращением. По мнению М. К. Бротмана (1964), есть основания предполагать, что при вентральной компрессии спинного мозга преимущественно страдают сулько-комиссуральные ветви передней спинальной артерии. Эта зона спинного мозга наиболее ранима при ишемических процессах.
Зона, снабжаемая артерией задней борозды — ветвью задней спинальной артерии, включающая задние отделы (верхушку и перешеек) задних рогов и большую часть задних столбов. Имеются различия в кровоснабжении пучков Голля и Бурдаха. Пучок Голля, помимо ветви задней корешковой артерии своей стороны, получает кровь из одноименной артерии противоположной стороны, тогда как пучок Бурдаха получает кровь лишь из артерии одной стороны.
Зона, снабжаемая краевыми артериями, выходящими из перимедуллярной короны, образованной коллатералями передней и задней спинальных артерий. Зона включает поверхностные слои белого вещества.
Напряженный метаболизм нервных клеток на уровне шейного и поясничного утолщений требует благоприятных условий кровоснабжения. На этих уровнях вещество спинного мозга наиболее чувствительно к ишемическим воздействиям. К. J. Ziilch (1954) считает особенно ранимыми сегменты, находящиеся на стыке соседних территорий, в частности сегмент Thiv, расположенный между верхней и нижней артериальной зоной. J. L. Corbin (1961) считает, что метаболизм этой зоны значительно ниже, чем утолщений, и значительно меньше потребности в кровоснабжении, поэтому возможность ишемических размягчений на этом уровне не столь велика. Вены позвоночника располагаются вдоль пего в виде наружных и внутренних сплетений. Венозные сплетения своими задними ветвями соединяются с верхней и нижней полыми венами посредством
поясничных и межреберных вен. Внутренние венозные сплетения залегают в эпидуральном пространстве вдоль всего позвоночного канала и собирают кровь от позвонков и спинного мозга. От спинного мозга венозный отток осуществляется по мелким внутримозговым венам, несущим кровь на поверхность мозга в переднее и заднее венозные сплетения. Передние внутренние сплетения образуются из двух хорошо выраженных вен, сопровождающих переднюю спинальную артерию (Левантовский М. И., 1957]. Задние внутренние сплетения располагаются на передней поверхности дуг позвонков и желтых связок. Из этих венозных сплетений кровь оттекает в корешковые вены. Передние корешковые вены (их 6—11) асимметричны, неравномерно распределены по длиннику спинного мозга. В поясничном отделе часто встречается лишь одна корешковая вена. Задние корешковые вены, как и артерии, более многочисленны. Наружные и внутренние венозные сплетения связаны между собой множеством анастомозов. Корешковые вены выходят через межпозвонковые отверстия вместе со спинномозговыми нервами и впадают в поясничные, межреберные и позвоночные вены.
Первое описание нарушения кровообращения спинного мозга принадлежит русскому военному врачу Бобровскому и относится к 1851 г. Он наблюдал у 4Ь-летнего солдата- кавалериста с поясничным прострелом и ишиасом в анамнезе при резком усилении боли развитие нижней параплегии, анестезии, нарушения функций тазовых органов. Через 17 дней после развития параплегии движения в ногах стали свободными, еще через 10 дней больной мог ходить, нарушения функции тазовых органов исчезли. Бобровский диагностировал заболевание как местную апоплексию спинного мозга. Земский врач В. Лоскутов (1881) опубликовал случай кровоизлияния в спинной мозг после травмы (падение с телеги), во время которой произошла резкая флексия головы («голова сильно пригнулась к груди»). Тотчас же после травмы развилась тетраплегия, сознание было сохранено. Отмечались анестезия с уровня III ребра, тазовые расстройства (задержка мочи и кала). Через сутки больной умер. На вскрытии в области спинного мозга на уровне Civ — Cv в правой половине серого вещества обнаружен участок кровоизлияния величиной с чечевицу, в левой половине — более обширный очаг (около 2 см) в сером и белом веществе. В. В. Муравьев (1899) на заседании Московского общества невропатологов и психиатров демонстрировал больного 39 лет, у которого остро возник парез рук («руки ослабели и обе кисти повисли»). Наблюдались полный паралич разгибателей рук и пальцев, значительный парез мелких мышц кистей, особенно справа, незначительное снижение чувствительности на кистях рук, повышение сухожильных рефлексов на руках, коленного рефлекса слева. Диагностировано кровоизлияние в спинной мозг на уровне Cv— Thi, имеющее трубчатую форму и захватывающее главном образом переднюю и внутреннюю группы клеток передних рогов. Выступившие на заседании по поводу этого сообщения А. Я. Кожевников, Г. И. Россолимо, Л. С. Минор подтвердили сосудистую природу поражения спинного мозга (нарушение кровообращения в передней спинальной артерии, в артерии борозды).
На том же заседании общества выступил Л. С. Минор с сообщением «Перонеальная группа спинальных поражений», основанным на 5 наблюдениях. В 3 случаях он считал причиной поражения кровоизлияние в каудальные отделы спинного мозга.
Наиболее известной клинической формой сосудистого поражения спинного мозга является синдром поражения передней спинальной артерии, впервые выделенный П. А. Преображенским (1904) и получивший известность как синдром Преображенского. Это спастическая нижняя параплегия, диссоциированные расстройства чувствительности (потеря болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной и мышечно-суставного чувства) и тазовые нарушения. П. А. Преображенский расценивал заболевание как тромбоз передней спинальной артерии преимущественно в нижнегрудном или поясничном отделе спинного мозга, по-видимому, вследствие сифилиса. Он указал, однако, что тромботические процессы в спинном мозге могут иметь и не сифилитическое происхождение.
Приведенные данные свидетельствуют о приоритете отечественных врачей в описании сосудистых поражений спинного мозга. Как справедливо указывает С. Н. Давиденков, о возможном развитии сосудистых поражений спинного мозга на почве дегенеративных изменений межпозвонковых дисков в тот период еще никто не думал.
Другим симптомокомплексом поражения передней спинальной артерии является так называемый синдром Таннона (1908), который заключается в нижней вялой параплегии с арефлексией, расстройстве чувствительности и непостоянном нарушении функции сфинктеров.
Очень мало сообщений имеется по поводу поражении задних спинальных артерий, когда очаг размягчения развивается в дорсальной половине поперечника спинного мозга. R. Т. Williamson (1895) впервые описал такой случай. О. Pcrior с соавт. (1960) пришли к заключению о существовании нескольких вариантов синдрома задней спинальной артерии. Основными являются симптомы поражения задних столбов с присоединяющейся иногда сегментарной анестезией, изредка пирамидные расстройства. Одним из первых указал на возможность развития сосудистых спинальных нарушений при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела R. Desproges-Gotteron (1955). G. Lazorlhes (1958) отмечает возможность сосудистого поражения спинного мозга при шейном остеохондрозе. На связь сосудистого поражения спинного мозга с изменениями межпозвонковых дисков грудного и поясничного отделов обращают внимание R. Garsin с соавт. (1959).
По мнению R. Garsin и сотр., для ишемических изменений спинного мозга в результате остеохондроза характерны пожилой возраст больных, внезапное начало, отсутствие других причин спинальной компрессии и регрессирующее течение. Указанные авторы отмечают также, что при грыжах диска Liv — Lv или I.v — Si иногда могут развиваться признаки поражения пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Они объясняют это компрессией артерии, сопровождающей корешки на этом уровне и участвующей в васкуляризации спинного мозга. При нарушении спинального кровообращения нередко наблюдается несоответствие между уровнем патологического процесса в позвоночнике и уровнем развивающихся в связи с ним спинальных симптомов.
В отечественной литературе случаи сосудистого поражения спинного мозга по типу спинальных инсультов вследствие дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках описаны С. Н. Давиденковым, Г. В. Шамовой (1962), Д. К. Богородинским с соавт. (1962), Н. К. Боголеповым, Л. Г. Ерохиной (1963), Д. Г. Германом (1964, 1972), Г. В. Шамовой (1964), М. И. Рябовой (1964), И. П. Коломейцевой, Е. В. Макаровой (1965).
Симптоматика
У 2 наблюдаемых нами больных деформирующим спондилезом грудного отдела внезапно утром после сна возникли слабость онемение ноги. Больные (мужчины 50 и 56 лет, автослесарь и мастер-строитель) были направлены в больницу в связи с парезом ноги. Длительность заболевания составила около 1 1/2 мес.
Больные предъявляли жалобы на слабость ноги. Боли их не беспокоили.
Видео: Нарушение мозгового кровообращения при шейном остеохондрозе лечение
У больного И. был усилен грудной кифоз, несколько ограничено активное тыльное сгибание левой стопы, наблюдалась гипестезия кожи по проводниковому типу с уровня Thx слева. Коленные рефлексы были живыми, ахиллов рефлекс справа снижен, слева не вызывался, брюшные рефлексы были резко снижены. Патологических пирамидных рефлексов не было. Па рентгенограмме обнаружен деформирующий .спондилез грудного отдела, изменении в поясничном отделе позвоночника нет Обращали на себя внимание явления атеросклероза: при рентгеноскопии тень аорты развернута, периферические артерии склерозированы, на ЭКГ синусовая брадикардия, нарушение функции возбудимости (единичные предсердные экстрасистолы). Реакция Вассермана в крови отрицательная.
В данном случае мы считали парез ноги следствием спинального инсульта (нарушения кровообращения в артерии поясничного утолщения), обусловленного изменениями позвоночника и склеротическими изменениями артерии.
У больного А. был резко ограничен объем активных движений в нравом голеностопном суставе и пальцах правой ноги, снижена мышечная сила в правой ноге, больше в дистальном отделе, повышен правый колейный рефлекс. Пульс на артерии тыла стопы хорошего наполнения и напряжения. Артериальная гипотония (90/60 мм рт. ст.), на ЭКГ умеренные изменения миокарда. На рентгенограмме позвоночника — деформирующий спондилез грудного отдела, незаращение дужки.
В данном наблюдении развитие пареза после сна при отсутствии боли у больного с артериальной гипотонией также говорили о связи пареза с нарушением кровообращения спинного мозга.
Лечение. Экспертиза трудоспособности
Больные были нетрудоспособными на время лечения (инъекции витаминов B6 и B12, массаж мышц пораженной ноги). В дальнейшем им рекомендована работа, не связанная со значительным физическим напряжением и длительной ходьбой. При выраженных парезах больных следует направлять на ВТЭК.
