Дифференциальная диагностика поражений нервной системы, обусловленных дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела - неврологические проявления остеохондроза позвоночника
Дифференциальная диагностика при поражениях нервной системы, обусловленных дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела, должна проводиться в первую очередь с экстрамедуллярной опухолью спинного мозга. О большой частоте опухолей спинного мозга в грудном отделе пишут И. Я. Раздольскни (1956), Л. И. Арутюнов, М. К. Бротман (1960), И. М. Иргср, Д. Р. Штульман (1965), С. Arseni, F. Nach (1963) и др.
У одной больной, направленной в больницу с диагнозом «деформирующий спондилез грудного отдела», мы диагностировали опухоль спинного мозга.
Приводим это наблюдение.
Больная С., Г 54 лог, официантка, направлена в больницу для обследования с диагнозом: деформирующий спондилез грудного отдела.
Больная предъявляет жалобы на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при движении, поднятии тяжести, кашле. Боль в грудной клетке справа (в области правой лопатки, под правой молочной железой), появилась за 10 мес. до поступления п больницу и постепенно усиливалась При рентгенографии позвоночника обнаружен деформирующий спондилез грудного отдела При обследовании — слабоположительный симптом Брудзинского (нижний) с двух сторон, гиперестезия кожи справа на уровне Thv—Thvni, гипестезия по проводниковому типу слева от Thvi—Thvni, повышение колейного и ахиллова рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов справа, положительный рефлекс Бабинского справа. Спинномозговая жидкость слегка ксантохромия, давление 190 мм под. ст., белок 1,65 %, цитоз 4.
Постепенное развито заболевания, клиническая картина прогрессирующей компрессии спинного мозга с элементами синдрома Броун-Сскара, ксантохромия спинномозговой жидкости и белковоклеточная диссоциация говорили об экстрамедуллярной опухоли спинного мозга на уровне Thiv—Thv.
Больная переведена в нейрохирургическое отделение Московской клинической больницы им С. П. Боткина. При ламинэктомии Thiv— Thvn на уровне Thvi обнаружена менингиома объемом 2x4X2 см. Опухоль полностью удалена. Послеоперационное течение гладкое. После операции постепенное восстановление нарушенных функций. Через 5 лет после операции состояние удовлетворительное. В течение последних 2 лет к невропатологу не обращалась.
J тенденции переоценивать значение остеохондроза грудного отдела позвоночника при поражении нервной системы на этом уровне свидетельствует следующее наблюдение.
Больная С., 49 лет, экономист, находилась на лечении в неврологическом отделении одной из больниц Московском области в ноябре — декабре 1981 г., где был диагностирован распространенный остеохондроз с явлениями миелопатии на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. В марте 1981 г. появились чувство онемения пальцев ног, слабость ног.
При обследовании: снижение мышечном силы в правой ноге, положительная проба Барре нижняя справа, гипестезия кожи по проводниковому типу с уровня Thvn слева. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, белок 0,153 %, цитоз 5/3. На рентгенограммах позвоночника — распространенный остеохондроз, деформирующий спондилез. Консультация нейрохирурга: остеохондроз и спондилез позвоночника, наиболее выраженный в нижнегрудном отделе с явлениями миелопатии. Лечение — общеукрепляющие средства, витамины, массаж. Улучшения состояния не наблюдалось.
В декабре 1981 г. диагностированы нижний спастический парапарез, нарушение чувствительности с уровня Thv слева и Thvn справа, высокие коленные и ахилловы рефлексы, D>S. Патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма справа.
С диагнозом экстрамедуллярная опухоль в грудном отделе (на уровне Thiv—Thv) переведена в нейрохирургическое отделение клиники нервных болезней и нейрохирургии 1 Московского медицинского института им. И. М. Сеченова. При миелографии выявлена полная блокада субарахноидального пространства на уровне верхнего края тела Thvi.
30.12.1981 г. произведена ламинэктомия Thiv—Thvi с удалением экстрадуральной опухоли (ангиомы) объемом 3x4X2 см. После операции нарушенные функции восстановились
При осмотре через 6 мес. после выписки из нейрохирургического отделения парезов и нарушений чувствительности нет. Продолжает работу по специальности.
У двух больных, направленных в больницу экспертизы с диагнозом деформирующего спондилеза грудного отдела, был диагностирован туберкулезный спондилит.
Больной 3., 47 лет, начальник цеха, направлен в больницу с диагнозом: остеохондроз грудного отдела с вторичным радикулитом. Предъявляет жалобы на постоянную боль в левой половине грудной клетки в области XI—XII ребер, общую слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела по вечерам до 37,5° С, похудание. При обследовании — некоторое усиление грудного кифоза, небольшая сглаженность поясничного лордоза, нерезкое ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, нерезкое напряжение длинных мышц спины и прямых мышц живота в верхнем отделе, легкая гиперестезия кожи на уровне Thx—Thxn с двух сторон, повышение коленных рефлексов, асимметрия ахилловых рефлексов, D>S, снижение брюшных рефлексов. На рентгенограмме обнаружено заметное сужение межпозвонковой щели Thx—Thxi, очаг деструкции в нижнем отделе тела Thx СОЭ — 40 мм/ч, лейкоцитоз —1.10+9/л, резко положительная проба Пирке.
Рис. 24. Прямая рентгенограмма грудного отдела позвоночника. Гемангиома Thxii позвонка. Рентгенограмма после курса рентгенотерапии. Больная Н.
Диагноз: туберкулезный спондилит Thx—Thxi. Больной временно нетрудоспособен- переведен для лечения в специальное лечебное учреждение, где находился в течение года. Больному установлена инвалидность I группы, затем II группы. В дальнейшем он приступил к работе по специальности.
Основанием для диагностики туберкулезного спондилита являются характерная рентгенологическая картина (очаг деструкции, сужение межпозвонковой щели), болезненность при осевой нагрузке на позвоночник, воспалительные изменения крови, повышение температуры тела.
Рис. 25. Профильная рентгенограмма той же больной.
Поражения нервной системы, обусловленные дегенеративным процессом в межпозвонковых дисках, необходимо отличать от изменений, вызванных гемангиомами позвоночника — образованиями, происходящими из сосудов костного мозга. С. А. Рейнберг (1955) выделяет быстро растущие гемангиомы, распространяющиеся на весь позвонок и за его пределы, сопровождающиеся компрессией спинного мозга, и своеобразные телсапгиэктазии в атрофированной порозной губчатой кости у стариков, не имеющие клинического значении. Гемангиомы не имеют капсул. При росте они раздвигают элементы кости, вызывают их рассасывание с небольшими реактивными явлениями и компенсаторным образованием костных балок. Межпозвонковые диски при этом не страдают. По данным литературы, гемангиомы позвоночника нередко ошибочно диагностируются как туберкулезный спондилит, рассеянный склероз, менингорадикулиг, ограниченный серозный менингит и др.
Сдавление спинного мозга гемангиомами грудных позвонков мы наблюдали у двух больных.
Больная Н., 48 лет, отделывальщица фабрики «Кожгалантерея», направлена с диагнозом: пояснично-крестцовый радикулит. Предъявляет жалобы на постоянную боль в пояснице и ногах, усиливающуюся при движении, кашле, чиханье, чувство жжения, слабость в ногах, особенно в стопах. При обследовании — положительный симптом Керинга с двух сторон, напряжение мышц поясничной области, ограничение объема движений а поясничном отделе позвоночника, резко положительный симптом посадки, выраженное ограничение активного тыльного сгибания обеих стоп, заметное снижение мышечной силы в тыльных сгибателях стоп, паретическая походка, выраженная гипотрофия мышц голеней, гипестезия кожи наружной поверхности бедер и голеней, выраженная гипестезия кожи стоп. Мышечно-суставное чувство в пальцах ног сохранено. Положительны симптомы Ласега и Мацкевича с двух сторон, симптом Нери. Повышение коленных рефлексов, D>S, умеренное повышение ахилловых рефлексов`, клонус стоп. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, давление 190 мм вод. ст., при пробе Квекенштедта подъем до 210 мм- белок 1,98%, цитоз 5.
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника изменений не обнаружено, Thx и уплощен вследствие патологической компрессии. В его структуре несколько полостей, окруженных уплотненными костными трабекулами. Полости располагаются в дорсальном и вентральном отделах тела позвонка, образуя вздутие кпереди и кзади. В суставных отростках и дужке грубо-трабекулярная структура. Диагноз: гемангиома Thxn с патологической компрессией позвонка, резко выраженным болевым синдромом и сдавлением спинного мозга. Рекомендован курс рентгенотерапии. Больная нетрудоспособна на период лечения- переведена в неврологический стационар.
Через 2 мес. установлена инвалидность I группы. После рентгенотерапии состояние улучшилось, уменьшились боли, на рентгенограмме наблюдался хорошо выраженный склероз Thxn, его тело стало более плотным (рис. 24, 25). Через 2 года после обследования в больнице состояние удовлетворительное, ходит самостоятельно (в кожаном корсете). Имеются некоторое усиление поясничного лордоза, ограничение объема движении в поясничном отделе позвоночника. Парезов, нарушения походки нет, симптомы Керинга и Ласега отрицательные, коленные и ахилловы рефлексы повышены, 1)>S, расстройств чувствительности, патологических рефлексов нет.
В данном случае после рентгенотерапии наблюдалось отчетливое улучшение состояния. Благоприятный эффект рентгенотерапии у больных с гемангиомой позвоночника отмечают О. И. Кондратенко (1952), D. L. Reeves (1964).
Характер болевых ощущений, выраженные вегетативные нарушения, нередко наблюдаемая при симпаталгическом синдроме вследствие изменений межпозвонковых дисков грудного отдела гипестезия кожи заставляют проводить дифференциальную диагностику с сирингомиелией. Против сирингомиелии свидетельствуют отсутствие мышечных атрофий, сочетание гипестезии кожи с гиперпатией, нарушение всех видов чувствительности в отличие от диссоциированных нарушений чувствительности при сирингомиелии, отсутствие проводниковых нарушений, ограничение движений и болезненность в грудном отделе позвоночника.
При симпаталгическом синдроме, обусловленном дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела, в случаях левосторонней локализации дифференциальную диагностику следует проводить (как и при симпаталгическом плечелопаточном синдроме) со стенокардией. При симпаталгическом синдроме боль длительная, не уменьшающаяся при приеме нитроглицерина, не стихающая в покое, ограничены движения в грудном отделе позвоночника, нарушена чувствительность в области нескольких грудных сегментов, нет изменений на ЭКГ.
Изменения нервной системы, обусловленные остеохондрозом грудного отдела позвоночника, нужно отличать от опоясывающего лишая. В половине случаев опоясывающий лишай локализуется в грудных сегментах, чаще на уровне Thy. Интенсивная опоясывающая боль до появления пузырьковых высыпаний, а иногда после их исчезновения может быть ошибочно расценена как проявление остеохондроза грудного отдела позвоночника. Появление пузырьковых высыпаний позволяет диагностировать опоясывающий лишай.
Г. И. Маркелов (1948) отметил, что болевые синдромы в грудной клетке могут быть следствием ракового процесса, воспалительных заболеваний легких и плевры, аневризмы аорты, влияющих на пограничный симпатический ствол и дающих повод к развитию симптомов раздражения или выпадения. Н. А. Попова (1967) обращает внимание на возможность синдромов, характерных для повреждения пограничного симпатического ствола, при раке легкого с локализацией вблизи от его заднемедиальной поверхности.
Л. Г. Ерохина (1967) наблюдала симпаталгический синдром при опухолях средостения.
Наряду с такими серьезными, часто опасными для жизни, заболеваниями у больных возможны и дегенеративные изменения межпозвонковых дисков грудного отдела, и болевой синдром у таких больных может быть ошибочно отнесен к поражению межпозвонковых дисков. Во всех случаях симпаталгического синдрома у больных с дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела, особенно без ограничения движений и болезненности при движениях в грудном отделе позвоночника, необходимо проводить тщательное повторное соматическое обследование.
Дифференциальная диагностика неврологических осложнений торакального остеохондроза и спондилеза особенно актуальна потому, что подобные осложнения редки. При поражении нервной системы на этом уровне следует в первую очередь думать о другой этиологии процесса в позвоночнике (опухоль, туберкулезный спондилит, болезнь Бехтерева, гемангиома п др.), а также о заболеваниях сердца, легких, желудка, печени. Лишь при исключении указанных заболеваний можно заподозрить связь неврологических нарушений с патологией межпозвонковых дисков.
